אטופיק דרמטיטיס – חידושים ועדכונים באבחון וטיפול ב-atopic dermatitis (אקזמה) חלק ג`

פרופ' (אמריטוס)
בן-עמי סלע. המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי 
 שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב' לחץ כאן      לקריאת חלק א' לחץ כאן

נֹהַג של רַחְצָה: 

רחצה סדירה מסייעת ללחלח ולנקות את העור על ידי
הרחקת קשקשת, גלד, חיידקים, אלרגנים וגריינים שונים (Schneider וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2013). באופן כללי,
רחצה אחת ליום עם מים פושרים למשך 5-10 דקות מומלצת. המטופלים  אמורים להשתמש
בדרמפון נטול סבון, או בתכשיר רחצה נטול-צבע, נטול-ריח, ולאחר 3 דקות מסיום הרחצה
יש למרוח את קרם הלחות. רחצה של אחת לשבועיים עם חומר מחמצן מהול, עשויה לשפר atopic dermatitis מתון עד קשה בגלל התכונה
האטיספטית  והאנטי-סטאפילוקוקית של החומר המחמצן (Huang וחב' ב-Pediatrics משנת 2009). מַתְכּוֹן
מקובל לאמבטיית חומר מחמצן הוא חצי ספל של תמיסת חומר מחמצן 6%, המוסף ל-160 ליטר
מים. מריחה מקומית של קורטיקו-סטרואידים יעילה בסובלים מ-atopic dermatitis מתון עד קשה (Nicol ו-Boguniewicz ב-Immunology & Allergy Clinical North America משנת
2017).  

טיפול מקומי עם קורטיקו-סטרואידים: 

תכשירים בצורת משחה או קרם למריחה מקומית של
קורטיקו-סטרואידים, הם טיפולי קו-ראשון בהתלקחויות שלatopic dermatitis, מביאים להפחתת של התגובה
החיסונית הדלקתית (Sidbury וחב'
ב-Journal of American Academy of Dermatology
משנת 2014). זמינים 7 סוגים של תכשירים קורטיקו-סטרואידיים החל מפעילות נמוכה מאוד
עד לפעילות גבוהה ביותר, והבחירה בתכשיר ההולם תלויה בחומרת התרחיש.

קורטיקו-סטרואידים שכיחים לטיפול ב-atopic dermatitis : 

א)     Clobetasole
0.05%א
בעל פוטנציאל מאוד גבוה, מופיע כמשחה, קרם, ג'ל, קצף, תמיסה.

ב)     Fluocinonide
0.05% בעל פוטנציאל גבוה, מופיע כמשחה, קרם, ג'ל, תמיסה.

ג)      Betamethasone
0.1% בעל פוטנציאל בינוני עד גבוה, מופיע כמשחה, קרם, תמיסה, קצף.

ד)      Triamcinolone
acetonide 0.1%, בעל פוטנציאל בינוני, מופיע כמשחה, קרם, תמיסה.

ה)     Fluticasone
propionate 0.005%, בעל פוטנציאל בינוני עד נמוך, מופיע כמשחה, קרם, תמיסה.

ו)       
Desonide 0.05%, בעל פוטנציאל נמוך,
מופיע כמשחה, קרם, תמיסה.

ז)       Hydrocortisone
2.5%, בעל פוטנציאל מאוד נמוך, מופיע כמשחה, קרם, תמיסה.

הטיפול בסטרואידים
טופיקליים אמור להינתן פעמיים ביום עד לשיפור משמעותי של הנגעים, והוא נמשך בממוצע
פחות משבועיים. מומלץ לנקוט בגישה יזומה ופרופילקטית  במריחת הקורטיקו-סטרואיד המועדף באזורי עור
מועדים לפורענות מתרחישים נשנים קודמים פעמיים בשבוע (Schmitt וחב' ב-British Journal
of Hematology משנת 2011). 

למרות
שסטרואידים טופיקליים הם בעלי פרופיל בטיחות טוב, כאשר תופעות הלוואי שעלולים
להופיע הם אטרופיה של העור, שינויי צבע, הופעת ארגמנת (purpura), טלנגיקטזיות שהם כלי דם
קטנים מורחבים, המוכרים גם בשם ורידי עכביש, היפו-פיגמנטציה, סימני מתיחה,
והתפרצויות של חטטת דמוית acne.
רבות
מתופעות לוואי אלו נעלמות עם הפסקת טיפול, אך תהליך זה יכול להימשך חודשים. לא
נראה שיש לטיפול זה השפעה על פעילות האדרנל (Dhar וחב' ב- Indian Journal of
Dermatologyמשנת 2014).

טיפול
מקומי במעכבים של calcineurin: 

תכשירים
מעכבי קלצינורין הם מודולטורים של התגובה החיסונית בהחלישם אותה, ובכך עשויים
לסייע במניעת atopic dermatitis במטופלים מגיל שנתיים ומעלה. המעכבים המוכרים ביותר הם
ציקלוספורין A, וכן tacrolimus, שיש להם מנגנון פעילות דומה המבוסס על עיכוב קלצינורין בתאי T.
העיכוב
המדובר, מונע מגורם השעתוק NFAT לנוע מהציטופלזמה לגרעין של תאי T, וכתוצאה מכך מעוכב
השחרור של ציטקינים דלקתיים התלויים ב-NFAT כגון IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 ו-IL-13, וכן TNF-α ואינטרפרון-γ. למרות שבאופן מסורתי מעכבי קלצינורין מקובלים
כטיפול קו-שני במקרים מתונים עד קשים של atopic dermatitis, הם יכולים להיות גם טיפולי קו ראשון במיוחד
במטופלים הרגישים לסטרואידים, או באלה עם נגעים בפנים (Siegfried וחב' ב-BMC Pediatrics משנת 2016).

שני מעכבי
קלצינורין המקובלים בטיפולים אלה הם tacrolimus (שם מותג 
Protopic) ו-pimecrolimus (שם מותג Elidel). מטה-אנליזה של ניסויים
אקראיים ומבוקרים מראה שטיפול פעמיים בשבוע של מעכבי קלצינורין אלה מגדילה את פרק
הזמן בין התלקחויות הדרמטיטיס (Chen וחב' ב-Journal of Dermatology treatment משנת 2010). 

בסך
הכול טקרולימוס יעיל יותר מאשר פימקרולימוס, אך שניהם מחלישים תהליכי דלקת עורית
וגרד (Paller וחב' ב-Journal of
American Academy of Dermatology משנת 2005). גם כאן, ניתן לנקוט בגישה מניעתית על ידי מריחת
האזורים שהיו נגועים למרות שמצבם כרגע תקין, על ידי טיפול אחת לשבועיים (Thaci וחב' ב-British Journal
of dermatology משנת 2008).
מעכבי
קלצינורין אינם גורמים לאטרופיה של העור, וניתן להשתמש בהם בעור עדין של הפנים,
הצוואר והמפסעה. תגובות מקומיות כגן תחושת בערה, עקצוץ, או גרד הם השכיחים ביותר (Eichenfield וחב' ב-Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2017).

פוטו-תרפיה
עם קרינה אולטרה-סגולית B: 

זהו
טיפול יעיל של קו-שני במקרים של atopic dermatitis מתון עד חמור. פוטותרפיה מפחיתה תהליכי דלקת בעור עם תופעות לוואי
מינימליות. טיפולים קצרים יחידנים של פוטופוביה עם אולטרה-סגול או במשולב עם נטילה
פומית של psoralen, יכולים להינתן בבטחה
כטיפול בהתלקחויות.

אנטיביוטיקה:
מטופלים
עם atopic
dermatitis חשופים לזיהומי עור  בגלל
פציעת האפידרמיס ואז יש הדבקה על Staph aureus. טיפול ב-mupirocin (שם מותג Bactroban) עם אמבטיות חומר מחמצן הביאו לשיפור המצב. אין ראיות ליעילות של
נטילה פומית של אנטיביוטיקה ( Francisוחב' ב-Annals of Family medicine משנת 2017).,
אנטי-היסטמינים:
לא מומלצים לטיפול באטופיק דרמטיטיס, שכן אין ראיות לכך שהם מפחיתים את הגרד.

חלופות טיפול
חדשות: Crisaborole (שם מותג Eucrisa) הוא מעכב של האנזים phosphodiesterase-4 שאושר על ידי ה-FDA בשנת 2016 לטיפול באטופיק
דרמטיטיס מתון במטופלים בגיל שנתיים ומעלה (Yang וחב' ב-JAMA  Dermatology  משנת
2019). מה שעלול למנוע טיפול הוא המחיר הגבוה של התכשיר.
תכשיר חדש נוסף
הוא dupilumab (שם מותג Dupixent), שהוא נוגדן חד-שבטי
המוזרק לעור ואושר לטיפול בשנת 2017 על ידי ה-FDA. הטיפול ניתן פעמיים ביום
ועדיף על טיפולים טופיקליים אחרים לבני 12 שנה ומעלה Paller) וחב' ב- Journal of Allergy &
Clinical   Immunology משנת 2017). 

תכשיר
זה מפחית את התגובה הדלקתית בעור על ידי חסימת הביטוי של הציטוקינים IL-4 ו-IL-13.
ניסויים
מצאו שתכשיר זה מפחית הגרד, משפר את איכות השינה ואת איכות החיים בהשוואה לפלצבו (Ariens וחב' ב-Therapy
Advances Chronical Diseases משנת 2018). אך גם תכשיר זה יקר ביותר לצריכה שגרתית.

בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.