חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אוסטיאופורוזיס ראוי לאבחון מעבדתי טוב יותר ממה שזמין כיום להערכת מפגע עצם רציני זה.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


שבר צוואר הירך (hip fracture) ממית או מביא לנכות מתמדת של יותר מדי הרבה אנשים קשישים, נשים וגברים.


מדי שנה סובלים כ-350,000 אמריקנים משבר זה, ומעבר לאשפוז הדחוף, ולניתוח המתחייב ברוב המקרים, ולפיסת המתכת הנתחבת לירך כדי לייצבה, עדיין כ-14,000 אמריקאים שחוו שבר צוואר ירך, מתים תוך פרק זמן קצר כתוצאה מאירוע השבר.


אך גם אלה ששורדים את טראומת הניתוח ומוּגבלוּת התנועה בטווח המאוד קרוב, ממשיכים להירדף על ידי שבר זה: 24% מהשורדים לטווח קצר ימותו תוך שנה לאחר אירוע השבר. כמחצית מאלה שעברו שבר צוואר ירך יאבדו את יכולתם להלך.


לפי הערכה מדיקו-כלכלית, שברי צוואר ירך עולים מדי שנה כ-17 מיליארדי דולרים בארה”ב בעלויות של הטיפולים הרפואיים. תמיד קיימת תחושה שחלק גדול משברי צוואר הירך ניתן היה למנוע אם המודעוּת לתהליך האוסטיאופורוזיס הייתה גדולה יותר, שהרי האקט של השבר הוא פועל יוצא מובהק וישיר של תהליך היחלשות העצם, תהליך שיכול להימשך שנים ארוכות לפני שהוא תובע את חובו בשבר בלתי נמנע……שניתן היה למנוע.   


 


אכן, החטא ושברו! רק כך ניתן להתייחס למידה הרבה של שוויון הנפש, ההימנעות מבדיקות צפיפות עצם או אחרות בגיל הרלוונטי, שאמורות היו להצביע על חומרת התהליך האוסטיאופורוטי שכל אחד מאיתנו עובר כבר מגיל שהוא בהחלט לא מופלג.


יש דעה מופרכת שאוסטיאופורוזיס היא בעייתם של נשים בגיל חידלון הווסת, שאין לה נגיעה ישירה בגברים.


אמנם כן אוסטיאופורוזיס שכיחה בערך פי-3 יותר בנשים, כאשר גורמים הורמונאליים אחראיים לכך. אך גם חלקם של גברים לא נגרע בכל הקשור למצוקת העצם המתדלדלת, המתחררת, הנחלשת. וככל שמגלים תהליך זה באיבו ומטפלים בו, כן ייטב.


 


השיטה הוותיקה ששמשה לאורך שנים להערכת צפיפות המינראלים של העצם הייתה זו של קרני רנטגן.


בשנת 2011 החל ה-PSTF (כוח המשימה לרפואה מניעתית בארה”ב) להטיף לכל הנשים בגיל 65 שנה לעבור סריקת DEXA אוdual energy X-ray absorpiometry  של צוואר הירך ושל עמוד השדרה התחתון כדי לבחון אפשרות קיומם של שברים קטנים “בלתי מורגשים” או “נקודות תורפה” של שחיקת עצם.


ה-NOF או ה-National Osteoporosis Foundation בארה”ב ממליץ שכל הגברים המגיעים גיל 70 שנה יבצעו בדיקת DEXA.


 


אך כמקובל לעתים במקומותינו, יש רופאים הממליצים לנשים בנות 65 שנה ומעלה לעבור בדיקת DEXA אחת לשנתיים, ויש כמובן ציות ברוב המקרים להמלצה זו.


אך אם להאזין בקשב לדבריו של חוקר העצם Steven Cummings מאוניברסיטת קליפורניה בסן-פרנסיסקו, למרות שיש חשיבות בביצוע DEXA עם הגיענו לגיל היעד, רוב האנשים בבריאות טובה אינם נושעים מביצוע בדיקה זו אחת לשנתיים.


Cummings מתריע על כך שהמלצה לביצוע תכוף מדי של בדיקה נגועה באינטרסים בהחלט כלכליים, והוא מצר על כך שרבים מהרופאים מתבססים באופן צר על נתוני צפיפות העצם בבואם להעריך את בריאות העצם, בייחוד בנשים צעירות יותר, כאשר הם מייחסים לעתים באופן לא מוצדק למדד אחד של אוסטיאופורוזיס (דהינו צפיפות עצם מופחתת), סימן מובהק לאוסטיאופורוזיס של ממש.


על פי Cummings הערכה טובה יותר על בריאות העצם צריכה להתייחס לצפיפות העצם בהיבט הרחב יותר של סטאטוס של עישון, נטילת תרופות שונות, והיסטוריה של שברים במטופל עצמו ובמשפחתו. רק כאשר מתייחסים לכל הגורמים הללו, ניתן לקבל הערכה מדויקת יותר לסיכון לשברי עצמות, באופן שיאפשר המלצה ראויה יותר לנבדקים, מי מהם אמור להתחיל ליטול תכשירים לחיזוק העצם, ומי יכול להימנע מכך.


 


במשך עשרות שנים האמינו רופאים שעצמות חלשות הן פועל יוצא בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות. למעשה כבר במאה ה-18 נעשו ניסויים בחיות שהפיקו רמזים לכך שעצמות אינן גרומות כפי שהן נתפשות, אלא רקמות העוברות לאורך כל החיים תהליך התחדשות או remodeling.


בדיעבד, זוהו מרכיבי-מפתח של מבנה העצם, והם שלושה סוגי תאים עם התמחות והתמיינות שונה. אם להתבטא בלשון ציורית, התאים האוסטיאוקלסטים זוללי העצם, חופרים גומחות בעצם המזדקנת או הסדוקה, בעוד שהתאים האוסטיאובלסטים בוני העצם דוחסים לתוך גומחות אלה תערובת של קולאגן רך וחלבונים נוספים, ההולכת ומתקשחת על ידי סידן-פוספאט ומינראלים נוספים.


קבוצת תאים שלישית, אוסטיאוציטים, מסייעים לתאם את תיקון העצם על ידי שיגור אותו כימיים לתאים ההורסים ולתאים הבונים. בדרך תלת-ראשית זו גוף האדם הבוגר מחדש את השלד בערך אחת ל-10 שנים.   


 


מסתבר על ידי בחינה מדוקדקת של צוואר הירך ושל חוליות עמוד השדרה, שתהליך התחדשות העצם או ה-remodeling, אינו הופך את העצם המתחדשת לעצם הדומה בתכונותיה לעצם המקורית. אותו מבנה פנימי של יערת-דבש ספוגית של העצם הטרבקולארית הפנימית, העוטפת את מח העצם, מכיל בעצם המתחדשת פחות מבני סמך או תמיכה רוחביים, האמורים לאפשר לעצם את חוזקה וגמישותה, וזאת בהשוואה לעצם המקורית.


למרות ששכבת העצם הקשה והחיצונית, העצם הקורטיקאלית,  נראית לכאורה נוקשה ומסיבית בעצם המתחדשת, נמצא בניתוחים שלאחר המוות, שגם השכבה הקורטיקלית המעובה מכילה חורים שאינם אופייניים לעצם המקורית.


 


כתוצאה מאופייה של התחדשות העצם המתוארת, יתרחשו במרוצת השנים יותר תהליכי הרס מאשר בנייה של השלד המבוגר, מה שפוגע בנשים בשלב מוקדם יותר בחיים מאשר בגברים.


כבר בשנות ה-30 המוקדמות, היה זה האנדוקרינולוג Fuller Albright שהחל להבין סוגיה סבוכה תוך שהוא התבסס חלקית על היתרונות של אסטרוגנים בבניית עצם בניסויים בחיות, Albright העלה את ההשערה שכאבי גב וכאבי צוואר הירך, והקריסה של חוליות השדרה בנשים בהן טיפל, מקורן בירידה החדה ברמת האסטרוגנים עם תחילת גיל המעבר. כאשר נתן למטופלות שלו באסטרוגנים, רבות מהן דווחו על ירידה בכאבים, ואכן כל זמן שנטלו תוספי אסטרוגנים , תהליך איבוד העצם אצלן היה איטי יותר.


 


הממצאים החלוציים של Albright הניחו את היסוד לגישה שגם אוסטיאופורוזיס, שהתפרשה עד אז כגזירה של המתקדם שצריך להשלים איתה, היא מפגע בר-טיפול.


אכן מאז Albright החל גל חדש של מחקרים על הביולוגיה של העצם, והחלו להופיע תכשירים תרופתיים שנועדו להאיץ את תהליך בניית העצם או ברוב המקרים, להאט את ספיגתה. שברי צוואר הירך היוו תמיד מקור עיקרי לדאגה, שכן נקשרה להם הסטיגמה שכאשר שבר כזה מתרחש, זהו סימן מבשר רעות להישרדות.


כאשר החלו לבחון בניסויים קליניים את התרופות החדשות, הם נזקקו למכשיר שיוכל להצביע על שינויים עדינים ברקמת העצם, מה שלא ניתן היה להשיג בעזרת קרני-X קונבנציונאליים.


בדיעבד, הופיעה מדידת  DEXA  כמדד קליני סביר למדידת צפיפות עצם, שכן הוא משווה כיצד רקמת עצם קשיחה ורקמות רכות סופגות באופן דיפרנציאלי קרינה באנרגיה נמוכה המכוונת כנגד אותה נקודה בשלד. ואכן כאשר מכשירי DEXA הפכו פחות יקרים בשנות ה-90, כך גם החל להמריא השוק של “תרופות עצם”.


 


בדיקות “צפיפות עצם” הפכו אם כן לבדיקת שגרה אצל נשים בשנות ה-50 לחייהן, אך אז על פי Cummings החלה להתבסס ההתייחסות הכמעט אוטומאטית לצפיפות עצם נמוכה כאל אוסטיאופורוזיס, כאשר היה ראוי להתייחס אליה כאל גורם סיכון יחיד לתהליך אוסטיאפורוטי.


יתרה מכך, תחת הדגל של גילוי מוקדם של אוסטיאופורוזיס, צפיפות עצם שנמצאה נמוכה אך במקצת מהצפיפות הממוצעת, זכתה אף להיות מוכתרת כיישות קלינית תחת הכותרת של Osteopenia, כאשר חלק מהרופאים כבר החל מטפל בתרופות בממצא כזה.


 


אם אמנם היה נמצא מתאם מושלם בין צפיפות עצם נמוכה לבין התהליך של אוסטיאופורוזיס, ניחא. אך מסתבר שהדברים אינם כאלה.


לדוגמה, בניסוי קליני גדול במחוז Manitoba שבקנדה, בהשתתפות 16,000 נשים במנופאוזה, שעברו בדיקת סריקת עצם בגיל 50 ומעלה, רוב אלו מתוכן שסבלו בדיעבד משברי עצם, נמצאו נורמאליות מבחן בסריקת העצם, זאת במאמר שהתפרסם ב-2007 בכתב העת הרפואי הקנדי הבכיר-CMAJ.


כאשר נבחנו תוצאות מחקרים נוספים ברוח זו, התברר די מהר שבין נבדקות עם תוצאות זהות או דומות מאוד של BMD או bone mineral density, היו כאלה בהם הופיעו שברי עצם כאשר באחרות לא הופיעו שברים כלל. אין ספק שתכונות נוספות של העצם משחקות תפקיד חשוב בקביעת גורלה של העצם.


 


 גם Marcus Seibel, חוקר המטבוליזם של העצם מאוניברסיטת סידני, חש ש”ברפואה המודרנית יש נטייה מוגזמת לטפל בגורם הסיכון מאשר בסימפטומים עצמם”.


על פי Seibel, עדיין לא זיהינו את מכלול התכונות הפיזיולוגיות ההופכות עצם לעמידה יותר לשברים, או שמא לרגישה יותר לשברים. מחקרים אפידמיולוגים גדולים הראו תכונות נוספות של אנשים, שרק שילובן עם מבחן צפיפות העצם, נותן תחזית יותר אמינה לגבי הסיכון לשברי עצם בעתיד.


בשנת 2008 שילב ארגון הבריאות העולמי 12 מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לתוך אלגוריתם המהווה בסיס קל לשימוש של “מחשבון סיכון” הידוע כ-FRAX או Fracture Risk Assessment Tool שמאפשר לחשב את ההסתברות המוחלטת של הופעת שבר רציני בצלעות, בצוואר הירך, בכתף, בעמוד השדרה או בזרוע ב-10 השנים קרובות. אלגוריתם FRAX משלב נתונים אחדים של גברים ונשים מעל גיל 50 שנה, אשר לא עברו בעבר כל טיפול פרמאקולוגי.


 


תריסר הגורמים הנוספים הנלקחים בחשבון בהערכת הסיכון לשברי עצם בעתיד הם: גיל, מין, גובה, משקל, שברים קודמים בנבדק, היסטוריה של שברים בבני משפחתו, סטאטוס עישון עכשווי, טיפול כרוני קודם בקורטיקוסטרואידים, אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית (לא אוסטיאוארתריטיס), אבחנה של אוסטיאופורוזיס שניונית (אובדן רקמת עצם מטראומה או ממחלה אחרת), כמות הצריכה של אלכוהול (כאשר צריכה של יותר מ-3 כוסיות ביום מגבירה את הסיכון לשברי עצם), צפיפות עצם נמוכה בצוואר הירך.


 


על פי נוסחת FRAX שניתן לדלות במנוע החיפוש של Google, מי שהוא זכר בן 65 שנה, משקלו 85 ק”ג, גובהו 1.72 מ’, לא סבל מעודו משבר, וכך גם שני הוריו, אינו מעשן, אינו נוטל קורטיקוסטרואידים, אינו סובל מדלקת מפרקים שגרונית, אינו סובל מאוסטאופורוזיס, ואינו שותה יותר מ-3 כוסיות אלכוהול ביום, יש לו סיכון של 6.7% ללקות באוסטאופורוזיס ב-10 השנים הקרובות, והסיכון שלו לשבר באחר מהעצמות שהוזכרו אינו עולה על 0.6%.


על פי Cummings, למרות מגבלות מסוימות של מחשבון FRAX, ההסתברות של תחזית מדויקת יותר גבוהה יותר בשימוש בו מאשר הסתפקות בבדיקת צפיפות העצם.


    


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים