אוסטיאופורוזיס וגברים – חומצה זולדרונית משפרת באופן מרשים ביותר את מצבם של גברים עם אוסטיאופורוזיס.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

למרות שהמושג אוסטיאופורוזיס נקשר בתודעה הציבורית עם נשים בגיל המתקדם, ורבים מזהים אותו כ"מחלת נשים", יש לזכור שתהליך היחלשות העצם בגין ירידה במינרליזציה ובצפיפות העצם, היא בעיה שאינה מקפחת גם גברים במחצית החיים.

מתברר שהסיכון של גברים לאורך חייהם ללקות בשברי צוואר ירך, צלעות או חוליות עמוד השדרה הוא 13% לעומת 40% בקרב נשים, כאשר 30% מכלל שברי צוואר הירך מתרחשים בגברים.

גברים ונשים הלוקים בשבר בצוואר הירך נמצאים בסיכון הגבוה פי 3-5 למות תוך 12 חודשים מבני גילם שלא לקו בשבר זה.

יחד עם זאת, לגברים שעברו שבר צוואר הירך שיעורי תמותה הגבוהים ב-70-100% מאשר בנשים עם שבר זה.

שברים כתוצאה מאוסטיאופורוזיס בעיקר אלה של צוואר הירך, גורמים למגבלות תנועה חמורות, ומשמעותם בהוצאות רפואיות כבדות, אשפוזים ותקופות שיקום ממושכות, ובעיקר בירידה משמעותית באיכות החיים.

התחזית היא שבעקבות התארכות תוחלת החיים, בשנת 2050 מספר שברי צוואר הירך בעולם יעלה פי-4 ממספרם כיום.

אך למרות השכיחות המשמעותית של שברים אוסטיאופורוטיים בגברים, והידע שנרכש עם השנים בגילוי מוקדם של מפגעי עצם אלה ובטיפול בהם באופן שעשוי למנוע חלק ניכר משברי העצם בגברים, נראה שקיים עדיין "קשר שתיקה" כאשר מפגע זה מזוהה במיעוטם של המקרים, ולפיכך אינו מטופל, אפילו לאחר שמתרחשים שברי עצם.

Feldstein וחבריו הטיבו לבטא מחדל זה במאמרם משנת 2005 ב-Osteoporosis International תחת הכותרת: The near absence of osteoporosis treatment in older men with fractures.

חוקרים אלה מהמכון לחקר העצם בפורטלנד, סקרו 1,171 גברים בגיל 65 ומעלה עם שברי עצם חדשים יחסית כתוצאה מאוסטיאופורוזיס, והסתבר שרק 3.3% מתוכם עברו מדידות צפיפות עצם להערכת אפשרות של אוסטיאופורוזיס לפני התרחשות השברים, ורק 15.2% מתוכם עברו הערכה של אוסטיאופורוזיס או אף טיפול במפגע זה, אף לאחר אירוע השבר.

סקר דומה שנערך בדנמרק והתפרסם בשנת 2009 ב-Osteoporosis International, מצא אף הוא הזנחה לא ראויה בתחום של טיפול באוסטיאופורוזיס בגברים, גם לאחר שאובחנו בהם שברי עצם. כאשר נבחנו במחקר זה שיעורי תחילת הטיפול בגברים תוך שנה אחת לאחר אבחון השבר בחוליות השדרה, נמצא שרק

ב-16.5% מתוכם החל הטיפול בביפוספונאטים בשנת 2004 בהשוואה ל-8.0% של טיפול בשנת 1997, כאשר המצב בשברי צוואר הירך נמצא אף חמור יותר: רק 4.1% מהגברים הדניים עם אבחון של שבר זה החלו טיפול באוסטיאופורוזיס בהלך שנה לאחר אבחון השבר בשנת 2004, וזה נחשב לשיפור לעומת אחוז טיפול נמוך עוד יותר שהוחל בגברים בדנמרק עם שבר צוואר הירך בשנת 1997 שעמד על 0.7% בלבד (!!).

אך נראה שהנתונים הצנועים הללו לגבי הערכת צפיפות עצם ובריאות העצם בגברים מעל גיל 65 שנה אינם ייחודיים רק לארה"ב ולאירופה. זכורה התבטאות דומה של פרופ' יעקב מנצ'ל, מי שהיה בזמנו מנכ"ל משרד הבריאות, והקים בירושלים כבר

ב-1963 את המכון הראשון בישראל להערכת צפיפות העצם: "לא ברור לי מדוע כה בדיקה פשוטה, מהירה, לא-מכאיבה, אמינה וזולה, לא מתבצעת אצלנו לעתים יותר קרובות. היא הייתה יכולה למנוע שברים רבים באנשים רבים, שברים המקצרים את החיים". אכן השבר ושברו!  

ובמעבר מהשלב האבחוני המקופח של אוסטיאופורוזיס לשלב הטיפולי בביפוספונאטים, משפחת התרופות שהוחל השימוש בהן עוד בשנות ה-80 לטיפול במחלות עצם ובמטבוליזם של סידן.  

תרופות אלה נספחות לעצם ופוגעות בתאים האוסטיאוקלאסטיים (מפרקי העצם). לאחר שהביספוספונטים נספחים לעצם, הם נותרים בה תקופה ממושכת.

פיתוח הביפוספונאטים החל בעקבות הגילוי כי נוזלי גוף כגון פלזמה, שתן ורוק מכילים חומר אנדוגני-פירופוספט, שמונע שקיעה והתמוססות של סידן זרחתי בנוזלים אלו. השימוש הקליני בפירופוספט לטיפול בהסתיידות לא תקינה או בספיגת עצם אינו מתאפשר, מאחר שתרכובת זו מתפרקת במהירות באופן אנזימטי מהירה בנוזלי הגוף.

חומצה זולדרונית לטיפול באוסטיאופורוזיס ניתנת בעירוי תוך ורידי שנמשך 15 דקות במינון של 5 מיליגרם אחת לשנה. טיפול זה הוכח כבעל פעילות מונעת שבר בנשים בגיל המעבר והשפעה חיובית על צפיפות המינרלים בעצם (BMD) בגברים.

במרוצת השנים מאז 2006 העניק ה-FDA אישור לטיפול בתכשיר במתווים פתולוגיים שונים של העצם: מניעת שברי שלד במטופלים עם מחלות ממאירות כגון מיאלומה נפוצה וסרטן הערמונית או סרטן השד עם גרורות לעצם, אך גם לטיפול באוסטיאופורוזיס של גיל המעבר.

ניתן להשתמש בחומצה זולדרונית לטפל בהיפר-קלצמיה של מחלות ממאירות, והיא יכולה אף לסייע לטיפול בכאב הנובע מגרורות לעצם. Reclast בעירוי של 5 מיליגרם משמש לטיפול במחלת Paget של העצם, ועירוי חד שנתי של חומצה זולדרונית יכול למנוע הישנות של שברים במטופלים בהם כבר אובחן שבר בצוואר הירך.

בחוברת של 1 בנובמבר 2012 מתפרסם מחקר משמעותי ומבטיח ביותר באשר ליעילות הטיפול בחומצה זולדרונית בגברים עם אוסטיאופורוזיס.

במחקר רב מוסדי, רב-לאומי זה השתתפו קליניקות ומכונים אוניברסיטאיים מפורטלנד-אורגון, ריו-דה-ג'ניירו, אוסלו, יוהניסבורג, גרץ-אוסטריה, Aarhus ואודנסה בדנמרק, 2 מכונים בבלגיה וכן אוניברסיטאות ברן, ג'נבה, בואנוס איירס ומחלקת המחקר של נורטיס בג'נבה.

המחקר היה כפול-סמיות, מבוקר כנגד קבוצת פלצבו, והשתתפו בו 1,199 גברים עם אוסטיאופורוזיס ראשונית או זו שנובעת שניונית כתוצאה מחסר טסטוסטרון או פגיעה אחרת בתפקוד האשכים (היפו-גונאדיזם).

המדד להצטרפות לניסוי היה מדד של צפיפות עצם (BMD) או T score של -1.5 או פחות באזור צוואר הירך, עם אחד עד שלושה שברים מתונים קודמים של חוליות השדרה, או גברים ללא שברים קודמים עם BMD של -2.5 או פחות בצוואר הירך, או בחוליות שדרה מותניות.

הגברים היו בטווח הגילים של של 50 עד 85 שנה, והטיפול כלל עירוי של חומצה זולדרונית במינון של 5 מיליגרם או פלצבו בתחילת המחקר ולאחר 12 חודשים. כל משתתפי הניסוי קיבלו טיפול משלים יומי של ויטמין D (800 עד 1,200 יחידות) ושל סידן (1 עד 1.5 גרם) לאורך הניסוי.

תוצאות הניסוי היו כדלקמן: קצב הופעת שברים חדשים בעמוד השדרה היה 1.6% בקבוצת המטופלים בחומצה זולדרונית, לעומת קצב של 4.9% בקבוצת הפלצבו, לאורך תקופת מעקב של 24 חודשים, מה שמבטא ירידה בסיכון לשברים חדשים של 67%.

בהשוואה לגברים מטופלים בפלצבו, אלה שקיבלו חומצה זולדרונית לקו לפחות שברים מתונים עד קשים בחוליות השדרה, וסבלו בהתאם פחות מאיבוד גובה.

במטופלים בחומצה זולדרונית סבלו גם פחות משברים בצלעות, אך למרות המגמה בכיוון זה, לא השיגו התוצאות מובהקות סטטיסטית, בגלל המספר הקטן יחסית של שברי צלעות במדגם זה. מדד ה-BMD נמצא גבוה יותר משמעותית בגברים שטופלו בחומצה זולדרונית במשך תקופת המעקב של שנתיים ללא קשר לרמת הטסטוסטרון בדמם.

בתקופת המעקב לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור מקרי המוות (2.6% בקבוצת התרופה ו-2.9% בקבוצת הפלצבו) וכן לא נמצא הבדל כלל באירועים חמורים או תופעות לוואי משמעותיות  (25.3% בקבוצת התרופה ו-25.2% בקבוצת הפלצבו).

במהלך הניסוי נרשמו 31 אירועי לב חמורים בקרב המטופלים בחומצה זולדרונית (5.3%) לעומת 30 מקרים בקבוצת הפלצבו (4.9%).

הגברים המטופלים בחומצה זולדרונית דווחו על יותר מקרים של אירועי חום, כאב שרירים, כאבי פרקים, כאבי ראש, תחושת צינה, ותופעות דמויות שפעת מאשר אלה בקבוצת הפלצבו.

לא נרשמו כל הבדלים משמעותיים בהתרחשות של פרפור פרוזדורים, בעיות של אי-סדירות קצב הלב, או פגיעה בתפקוד בכליות בין 2 קבוצות הטיפול. לא נרשמו בניסוי זה מקרים של נמק עצם הלסת (osteonecrosis of the jaw), תופעה נדירה שדווח עליה במקרים קודמים של טיפול בחומצה זולדרונית.  

תוצאות ניסוי נראות בהחלט מבטיחות, ומדגישות שוב את הצורך לעמוד על המשמר בכל הקשור לאבחון מוקדם של אוסטאופורוזיס בגברים החל מהעשור ה-6 לחייהם.

גם לגברים יש גיל מעבר, אם כי לא רבים מהם יודו בכך, שהרי שרידי המאצ'ואיזם הגברי שעוד נותרו בו, מונעים מהגבר הנמצא מעבר לשיאו לגלות את חולשותיו, אף לא לרופא המשפחה. ויש חולשות שאף אין הגבר המתבגר חש בהן, כגון פריכות העצם שהרי התהליך האוסטיאופורוטי הוא תהליך מתמשך על פני שנים, ואינו כרוך בהכרח בכאבי עצמות, או בתחושות יוצאות דופן אחרות.

אך בנקודה מסוימת מגיעים לנקודת השבר, תרתי משמע! וכאשר מתרחש השבר, זוהי נקודת אל-חזור, והחיים מכאן ואילך הם מיוסרים יותר ואף קצרים יותר.

לכן כדאי לחזור לתלונתו של ד"ר יעקב מנצ'ל מלפני עשרות שנים: "מדוע לא עושים יותר בדיקות צפיפות עצם?".  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע