פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
לקריאת חלק ג' לחץ כאן לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א' לחץ כאן
הטיפול באסטרוגנים מפחית את פעילות אוסטאוקלסטים ואת ספיגת העצם.
המינון היומי הפומי המקובל הוא 0.625 מיליגרם, והוא מפחית את השברים בחוליות השדרה, בצוואר הירך ובעצמות לא-חולייתיות ב-34%, 9% ו-21%, בהתאמה.
תופעות הלוואי של אסטרוגן ממקור של סוסים לבדו היא שבץ-מוחי, וכשר מטפלים באסטרוגן זה בתוספת של medroxyprogesterone תופעות הלוואי הן שבץ-מוחי, מחלת עורקים כליליים, סרטן השד, שיטיון, ואירועים פקקתיים-תסחיפיים.
הוריות נגד לצריכת אסטרוגנים הן לאלה עם היסטוריה של סרטן שד, מחלת עורקים כליליים, תסחיפים פקקתיים ורידיים, שבץ מוחי או התקף איסכמי חולףTIA) ) מחלת כבד פעילה, דימום בלתי מוסבר מהנרתיק, ולאלה עם סיכון מוגבר של סרטן רירית הרחם.
אסטרוגן, לעתים בשילוב עם פרוגסטין, שימש בזמנו לטיפול מקובל באוסטאופורוזיס. אך טיפול זה מגביר את הסיכון ליצירת קרישי דם, לסרטן האנדומטריום והשד, ואף למחלת לב. כיום מוגבל טיפול באסטרוגן לנשים שאינן מגיבות לטיפולים אחרים.
טיפול עם SERMs (או selective estrogen receptor modulators): דוגמה לתכשיר מהקבוצה הזו הואraloxifene (שם מותג Evista) שהוא אגוניסט חלש של פעילות אסטרוגן בעצם, בכך שהוא מפחית את ספיגת העצם על ידי אוסטאוקלסטים. Raloxifene נלקח פומית במינון יומי של 60 מיליגרם.
הוא מפחית שברים בחוליות השדרה ב-40%.
תופעות הלוואי שלו הן פקקת תסחיפית ורידית, התקפי סומק בפנים, הזעות ליליות, בצקת היקפית, כיווצים ברגליים, והגברת הסיכון למוות משבץ-מוחי.
הוריות הנגד לצריכתו הן היסטוריה של פקקת תסחיפית ורידית, תסחיף לריאות, ופקקת בווריד רשתית העין.
הספיגה של Raloxifeneמהמעי היא מהירה (בערך 60%), אך כיון שהתכשיר הזה עובר מטבוליזם מאוד מהיר בהיספגו הזמינות הביולוגית שלו היא רק כ-2%.
הריכוז המרבי של התכשיר בפלזמה של נשים בריאות בגיל המעבר מתרחש בין 0.5 ל-6 שעות לאחר הנטילה הפומית שלו, ומגיעה ל-0.5 ננוגרם/מ"ל.
Raloxifene מתפזר באופן נרחב בכל הגוף, ובעיקר בכבד, בנסיוב, בריאות ובכליות. הןraloxifene וכן המטבוליט הגלוקורונידי שלו, נקשרים במהירות לחלבוני הפלזמה (מעל 95%), ובעיקר לאלבומין ול-α1 acid glycoprotein, אך אינם נקשרים ל-sex hormone-binding globulin.
המטבוליזם של raloxifene מתבצע אקסקלוסיבית על ידי גלוקורונידציה ולא על יד מערכת ציטוכרום P450.
פחות מ-1% של תכשיר מסומן רדיואקטיבית בפלזמה מכיל raloxifene שאינו קשור לחלבון. זמן מחצית החיים של raloxifene הוא כ-27 שעות.
התכשיר עובר דה-קוניוגציה לצורתו החופשית הפעילה במגוון של רקמות, כולל הכבד, הריאות, הטחול, העצם, הרחם והכליות.
הפרשת raloxifene מתבצעת בעיקר במיץ המרה, משם הוא מורחק בצואה. פחות מ-0.2% שלו מופרשים בשתן בצורתו החופשית, ופחות מ-6% של התכשיר מופרשים בשתן בקוניוגציה עם גלוקורוניד.
טיפול קומבינציה:
טיפול בעת ובעונה אחת עם teriparatide וביפוספונאטים אינו בעל יתרון בהקשר של BMD בחוליות השדרה ובצוואר הירך.
בהשוואה לטיפול יחידני עם teriparatide. הטיפול הסימולטני עם denosumab ו-teriparatide מגביר את ה-BMD של חוליות השדרה ושל צוואר הירך יותר מאשר טיפול יחידני עם כל אחת משתי תרופות אלו (Tsai וחב' ב-Lancet משנת 2013).
אי-תגובה, המוגדרת כירידה ב-BMD הגדולה מהתגובה הקטנה ביותר היכולה להיחשב משמעותית קלינית, יכולה להתרחש ב-10% או אף יותר מהמטופלים (Lewiecki ב-Journal of Clinical Densitometry משנת 2003).
אחדים מהקלינאים מודדים את סמני העצם 3-6 חודשים לאחר התחלת הטיפול נוגד הספיגה של העצם כדי לבחון את יעילות הטיפול.
תחומי שאלות לא פתורות:
המשך של טיפול בביפוספונאטים אינו ברור.
בטיפולים ממושכים עם alendronate של מעל 10 שנים, או עם חומצה זולדרונית של 6 שנים, מטופלים שהפסיקו את הטיפול לאחר 5 ו-3 שנים, בהתאמה, היו בעלי BMD נמוך בסיום 10 שנות הטיפול, למרות שה-BMD היה גבוה יותר מזה שנמדד בראשית הטיפול, וגם שיעור שברי חוליות השדרה (אך לא שברי עצמות לא חולייתיות) היה גבוה יותר מאשר במטופלים שהצטוו להמשיך בו עד 10 שנים (Black וחב' ב-JAMA משנת 2006, ו-Black וחב' ב-Journal of Bone & Mineral Research ) משנת 2012).
יש דאגה שמא טיפול ארוך טווח עם ביפוספונאטים עלול להגביר שברים בלתי-אופייניים בירך.
בקרב, 196,129 נשים, השיעור של שברים לא-אופייניים אלה פחת מ-4.5 לכל 10,000 שנות מטופלות הצורכות ביפוספונאטים ל-1.81 מקרי שברים אלה בתקופת 3 עד 15 חודשים לאחר הפסקת הטיפול, ול-0.5 מקרי שברים אלה בתקופה ארוכה מ-15 חודשים לאחר הפסקת הטיפול (Black וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020). לפיכך רוב ההמלצות הן לטפל עם ביפוספונאטים במסגרת של "drug holidays, דהיינו ביצוע של הפסקות בטיפול מדי פעם, על מנת להפחית את הסיכון לשברי ירך בלתי-אופייניים בנשים שאינן בסיכון גבוה לשברים אלה לאחר 5 שנות טיפול עם ביפוספונאט פומי, או לאחר 3 שנות טיפול עם ביפוספונאט בעירוי ורידי (Adler וחב' ב- Journal of Bone & Mineral Research משנת 2016).
באותה מידה, גם משך הטיפול עם denosumab אינו ברור. החברה האנדוקרינית מציעה להעריך מחדש את הסיכון לשברים לאחר 5-10 שנים של טיפול עם denosumab, ולהמשיך בו או לעבור לתכשיר אחר במטופלים הנותרים עם סיכון גבוה.
יש נתונים מוגבלים באשר לטיפולים פרמקולוגיים שונים. למרות שטיפולים נוגדי ספיגת עצם נחשבים לטיפולי קו-ראשון, הם מעכבים או מפריעים לעליה ב-BMD הנצפית בטיפולים אנבוליים (Miller וחב' ב-Journal of Clinical & Endocrinology Metabolism משנת 2008, ו-Cosman וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2022).
במטופלים עם ביפוספונאטים, המעבר ל-romosozumab הביא להגברה גדולה יותר בBMD- מאשר מעבר ל-teriparatide זאת למרות שאין נתונים על השפעת מעבר זה על הופעת שברים (Leder וחב' ב-Lancet משנת 2015, Lewiecki וחב' ב- Journal of Bone & Mineral Researchמשנת 2019, ו-Langdahl וחב' ב-Lancet משנת 2017).
לעומת זאת, מעבר מטופלים מטיפול עם denosumab ל-teriparatide צריך להימנע כתוצאה מאיבוד עצם.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
28/01/2024
