פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
אוסטאופורוזיס של גיל המעבר נגרם על ידי חסר אסטרוגן, שמביא להגברת ההתמיינות של תאים אוסטאוקלסטים ולשפעולם, מה שמאיץ את תהליך ספיגת העצם ולאיבוד רקמת עצם בשנים המיידיות לפני גיל המעבר ובאלה שאחריו.
תופעה זו גורמת לצפיפות מינרלים נמוכה MD)) בעצם, פוגעת במיקרו-ארכיטקטורה של העצם, מחלישה את חוזק העצם ומגבירה את הסיכון לשברי עצם.
האבחון של אוסטאופורוזיס של גיל המעבר מתבצע כאשר מופיעים שברי עצם.
מעידות ונפילות, וממדידת ה-BMD של עמוד השדרה, של צוואר הירך, שהוא נמוך פי 2.5 לפחות מתחום הסטייה מתחת לערך הממוצע של אוכלוסייה צעירה, מה שמוגדר כ-T score של 2.5- או פחות מזה, שנמדד בשימוש של DXA או dual-enery absorpiometry X-ray בארה"ב בערך 20% מהנשים בנות למעלה מ-50, ו-30% מהנשים בנות 65 שנה ומעלה, תואמות ערך DXA המתאים לאוסטאופורוזיס (Looker וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2017, ו-Sarafrazi וחב' בדו"ח של ה-NCHS שנת 2017).
בארה"ב אוסטאופורוזיס שכיחה יותר בנשים לבנות, אסייתיות, והיספניות, מאשר בנשים שחורות לא-היספניות.
מבין הנשים בגיל המעבר תוספת של 40% סובלות מחסר רקמת עצם (osteopenia ) המוגדרת כ-T-score בין 1.0- ל-2.49-. בערך 50% מהנשים בגיל המעבר יסבלו משברים מכאיבים, המגבילים בתנועה, ופוגעים באיכות החיים.
לאחר שהן עוברות שבר בצוואר הירך, נשים רבות לעולם לא תחזורנה לעצמאות תפקודית, 20% מהן תבלינה את שארית חייהן במוסדות אשפוז, ורבות מהן ימותו תוך שנה (Dyer וחב' ב-BMC Geriatr משנת 2016, ו-LeBlanc וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2011).
נשים לא לבנות עם שברי צוואר הירך הן בסבירות גבוהה יותר למות תוך 6 חודשים, פחות צפויות לרכוש בחזרה עצמאות תפקודית, והן ברהביליטציה נמוכה יותר מאשר נשים לבנות עם שברי צוואר הירך (Penrod וחב' ב-Journal of Gerontology A Science & Medical Science משנת 2008).
ההוצאה הכספית בארה"ב בגין טיפולים בשברים המיוחסים לאוטאופורוזיס של גיל המעבר, מוערכת ב-57 מיליארד דולר בשנה, וצפויה לעלות על 95 מיליארד דולר בשנת 2040 (ללLewiecki וחב' ב-JMBR Plos משנת 2019).
אבחון והערכה:
אוסטאופורוזיס היא א-תסמינית עד להופעת השבר הקליני הראשון. מדידת BMD בעזרת שיטת DXA היא סטנדרט הזהב לזיהוי מטופלים בסיכון.
כל ירידה בסטייה סטנדרטית CV) מתחת ל-T-score של 0 ) כרוכה בהכפלת או שילוש של הסיכון לשבר (Stone וחב' ב-Journal of Bone Mineral Research משנת 2003).
רוב ההנחיות ממליצות על בדיקת DXA של עמוד השדרה ושל צוואר הירך לנשים בגיל המעבר בנות 65 שנה ומעלה כמו גם לנשים בגיל המעבר הצעירות מגיל 65 שנה (LeBoff וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2022, Kanis וחב' באותו כתב עת משנת 2019, Qaseem וחב' ב-Annalsof Internal Medicine משנת 2023, ו-Camacho וחב' ב-Endocrinology Practice משנת 2020).
גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס של גיל המעבר ולשברים:
גיל מבוגר, עישון בהווה, צריכה מוגברת של אלכוהול, משקל גוף נמוך(פחות מ-58 ק"ג), היסטוריה של שבר בצוואר הירך אצל האם, שבר קודם של צוואר הירך, עמוד השדרה, או כף היד, טיפול בהווה או בעבר עם גלוקו-קורטיקואידים (מעל 5 מיליגרם ליום של פרדניזולון, למשך 3 חודשים או יותר), טיפולים תרופתיים אחרים העלולים לגרום לאיבוד עצם כגון מעכבי aromatase , טיפול עם הורמוני תירואיד, כימותרפיה, ציקלוספורין, הפארין, נוגדי דיכאון, מעכבי משאבת פרוטון, תרופות נוגדות עוויתות, ו-thiazolidinedione .
כן ניתן להתייחס כגורמי סיכון ל-rheumatoid arthritis, גיל מעבר מוקדם (פחות מ-40 שנה), היפוגונדיזם, נפילות תכופות, וגורמים לאוסטאופורוזיס שניוני כגון השתלת איברים, מחלת Cushing , תסמונת Marfan , מחלת Gaucher, חלת ריאות כרונית, HIV , היפר-תירואידיזם בלתי מטופל, osteogenesis imperfecta, חוסר תנועה, מחלת כליות כרונית, סוכרת על 2 סוגיה, היפר-פארא-תירואידיזם ראשוני, anorexia nervosa ,hypopituitarism בעיות ספיגת מזון וניתוח בריאטרי.
שברים בעמוד השדרה, בצוואר הירך, באגן ובעצם הזרוע (humeus) הם אבחוניים לאוסטאופורוזיס, T-score- גבוה מ.5-2-.
שברי דחיסה של חוליות עמוד השדרה שהן השברים השכיחים ביותר באוסטאופורוזיס לרוב מכאיבות, וגורמות לאיבוד גובה אך עשויות להיות גם א-תסמיניות.
שברי חוליות השדרה כרוכות בתמותה מוגברת והן גם מקשות על החלטות טיפוליות (Center וחב' ב-Lancet משנת 1999).
האנליזה של שברי שדרה ביו השאר על ידי רדיוגרפיה של עמוד השדרה, צריכות להתבצע כאשר החשד שברים אלה גבוה (כגון במקרים של איבוד גובה בשיעור של מעל 3.8 סנטימטר).
הסיכון לשברים יכול להיות מוערך על ידי שימוש במודל FRAX (או Fracture Risk .Assessment Tool FRAX מנבא את ההסתברות לשבר אוסטאופורטי שפותח על ידי ה-WHO בשנת 2009, והוא למעשה "מחשבון" לניבוי הסיכון לשבר במהלך 10 השנים הבאות בשדרה או בראש הירך על בסיס גורמי סיכון קליניים , עם או ללא מדידתBMD .
המיקרו-ארכיטקטורה של בעצם תורמת לעוצמת העצם ויכולה להיות מוערכת על פי שיטות אחדות: אחת משיטות אלו היא ה-trabecular bone score שהוא מדד טקסטורלי המבצע הערכה של השינויים בpixel gray-level- בעמוד השדרה המותני על ידי DXA.
ה-trabecular bone score היא מדידה שאושרה על ידי ה-FDA להערכת המיקרו-ארכיטקטורה המנבאת את הסיכון לשבר באופן בלתי תלוי ב-BMD (Siris וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2014).
רקמת עצם ספוגית (TA: Substantia spongiosa; Substantia trabecularis, Spongy bone; Trabecular bone) או רקמת עצם טרבקולרית), היא אחד משני מרכיבים גרמיים הבונים את העצם כאיבר; המרכיב השני הוא רקמת עצם צפופה, הנקראת גם רקמת עצם קורטיקאלית ואשר בונה את המעטפת החיצונית הנראית לעין.
רקמת העצם הספוגית דחוסה הרבה פחות מרקמת עצם צפופה והיא מלאה בחללים המכילים את מח העצם, שומן, כלי דם ואוויר.
בעצמות ארוכות כמו עצם הירך ועצם הזרוע רקמת העצם הספוגית מצויה בעיקר בקצות העצם, בסמוך למפרק, בעוד שבעצמות קצרות כמו החוליות או עצמות האצבע רקמת העצם הספוגית ממלאת את מרבית החלל הפנימי.
בעצמות שטוחות כמו האגן או עצמות הגולגולת רקמת העצם הספוגית מהווה את ספוג הביניים (diploe) שכבת ביניים דקה מאוד בין שתי דפנות העצם.
המדידה של המיקרו-ארכיטקטורה וחוזק העצם בשיטות של high-resolurtion peripheral quantitative CT (להלן (HRpQCT מנבאת סיכון לשבר באופן שאינו תלוי ב- ,BMD אך אינה מאושרת על ידי ה-FDA למטרה אבחונית (Samelson וחב' ב-Lancet Diabetes & Endocrinologyt משנת 2019).
הטיפול:
המטרה העיקרית של הטיפול היא למנוע שברים בנשים הנמצאות בסיכון גבוה עוד לפני הופעת השבר הראשון או לפני שבר שכבר קרה, ושינויים באורח חיים עשויים לסייע במניעה כזו.
התערבויות פרמקולוגיות מכוונות לנשים בסיכון גבוה לשברים.
הנחיות רבות ממליצות על טיפול בנשים עם שברים של השדרה או של צוואר הירך, ללא תלות ב-BMD; באלו עם T-score של 2.5- או פחות בשדרה המותנית, בירך או בצוואר הירך, שעברו הערכה על ידי FRAX (עם סיכון של 3% ומעלה לשבר בירך, או עם סיכון כלי של שבר שלמעל 20%.
ממצאים של ניסויים אקראיים ומבוקרים, תומכים ביעילות טיפולים להפחתת הסיכון לשברים שאושרו על ידי ה-FDA. הראיות התומכות בטיפול המבוסס על הסיכון לשברים לפי הערכת FRAX חן פחות חזקות (McCloskey וחב' ב- Journal of Bone Mineral Research משנת 2012, ו-Shepstone וחב' ב-Lancet משנת 2018).
שינויים באורח חיים:
יש לעודד מטופלים להפסיק לעשן, להימנע משתיית אלכוהול מופרזת, להגביר תרגילים הקשורים להעלאת משקלות, ולהימנע מנפילות (Guirguis-Blake וחב' ב-JAMA משנת 2018, ו-Hoffmann וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2023).
רוב ההנחיות מדברות על נטילה יומית של 1,000 עד 1,200 מיליגרם סידן בנשים עם אוסטאופורוזיס של גיל המעבר בהעדפה של קבלת כמות זו של סידן מהדיאטה.
כמו כן מומלץ על נטילה יומית של 400 עד 1,000 יחידות של ויטמין D. מספר המלצות הן לכוון את הצריכה של ויטמין D על מנת להשיג רמות של 25-hydroxy vitamin D הגבוהות מ-20-30 ננוגרם/מ"ל נסיוב, אך גישה זו שנויה במחלוקת (Eastell וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2019).
השאלה האם הוספה של סידן ושל ויטמין D מפחיתה שת שברי גיל המעבר עדיין פתוחה.
ראיות מוגבלות מצביעות על תוספי סידן וויטמין ככאלה המפחיתים שברים בצוואר הירך אך אך אינם מפחיתים שברים בעמוד השדרה או באזורים אחרים ( Barrio-Nuevo וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2019).
הסיכונים הכרוכים בנטילת סידן כוללים יצירת אבני כליות, ובהתאם למספר מטה-אנליזות אף עלולים לגרום לאירועים קרדיו-וסקולריים (Bolland וחב' ב-British Medical Journal משנת 2010).
נמשיך ונדון באוסטאופורוזיס של גיל המעבר במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
24/12/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
