אוסטאופורוזיס – שאלות שכיחות ותשובות חלק א

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנת 2010 השכיחות של אוסטיאופורוזיס הייתה 10.2% באוכלוסייה מעל גיל 50 שנה, ובשנת 2030 שכיחות זו עלולה להגיע ל13.6% על בסיס נתונים דמוגרפיים מחושבים ( Wrightוחב' ב-Journal of Bone & Mineral Research משנת 2014).

בערך 2 עד 3 מיליון שברים על רקע אוסטיאופורוזיס מאובחנים מדי שנה בארה"ב, נתון המשפיע רבות על תחלואה, תמותה ואיכות החיים במדינה זו (Burge וחב' ב-באותו כתב עת משנת 2007). שברים בצוואר הירך עלולים להיות פוגעניים ביותר ויש להם סיכון תמותה שנתי של 21-24% (Brauer וחב' ב-JAMA משנת 2009).

מהם שיטות הבדיקה הנהוגות כיום לאבחון אוסטיאופורוזיס?

שיטת DEXA או dual energy x-ray absorptiometry מומלצת לכל הנשים בגיל 65 שנה או מבוגרות יותר שהם בגיל חידלון הווסת, או בגיל 65 שנה ומטה שיש להן גורמי סיכון לשברים אוסטאופורוטיים.

למרות שכוח המשימה האמריקני למניעת מחלות, ה-USPSTF, אינו ממליץ על בדיקות שגרה לגברים, ה-Bone Health & Osteoporosis Foundation ממליץ על בדיקות אלו לגברים בני 70 שנה ומעלה.
שני גופים אלה בנוסף ל-American Association of Clinical Endocrinologists וה-American College of Endocrinology ממליצים על מדידות של צפיפות העצם BMD)) על ידי DEXA לכל הנשים בגיל 65 שנה ומעלה (Camacho וחב' ב-Endocrinology Practice משנת 2020, ו-Curry וחב' ב-JAMA משנת 2018).

השיטה המקובלת ביותר היא שיטתFRAX או Fracture Risk Assessment Tool, אם כי יש מידה מסוימת של אי-הסכמה לגבי הערכה מופחתת של הסיכון במספר קבוצות אתניות כגון שחורים, אסייתים והיספאנים, ולגבי הרגישות הנמוכה יחסית של שיטה זו.

ההערכה של הסיכון לאוסטיאופורוזיס ושברי עצם במהלך 10 השנים הבאות צריכה להילקח כחלק מסך הערכת הסיכון (Kanis וחב' ב- Osteoporosis International משנת 2020, Pecina וחב' ב-Journal of the American Board of Family Medicine משנת 2016, ו-Cass וחב' ב-Annals of Family Medicine משנת 2016).
בניסוי קליני , בו נעשה שימוש בהערכת FRAX לקבוע את הצורך ב-DEXA השתפר האחוז של אלה המקבלים טיפול ופחת אחוז שברי העצם ב-28% Shepstone) (p=0.002) וחב' ב-Lancet משנת 2018).
ה-USPSTF אינו מוצא יתרונות בביצוע BMD שגרתי בגברים, אך לעומתו ה-Bone Health & Osteoporosis Foundation ממליץ על בדיקה זו בגברים מעל גיל 70 שנה או באלה עם סיכון מוגבר.
ה-Male Osteoporosis Risk Foundation Score עושה שימוש בגיל, משקל, והיסטוריה של מחלה חסימתית כרונית של הריאות להערכת הסיכון של אוסטיאופורוזיס והצורך של DEXA בגברים שהיא רגישה יותר אם כי פחות ספציפית מאשר בדיקת FRAX (Cass ו-Shepherd ב-Journal of the American Board of Family Medicine משנת 2013). ה-American Academy of Family Physicians תומך בהמלצות של ה-USPSTF.

כיצד מאבחנים אוסטיאופורוזיס?

מפגע זה מאובחן על ידי BMD (T-score של 2.5- או פחות במבחן DEXA בהתבסס או הנוכחות של שבר פריך או שבר בחוליות עמוד השדרה. אוסטיאופורוזיס מאובחנת בהתבסס על מדידות של DEXA BMD בצוואר הירך ובחוליות עמוד השדרה המותני. את בדיקת BMD יש לבצע באמת היד (או בשליש הכישור שהוא אחד משני עצמות האמה) בעוד שצוואר הירך וחוליות עמוד השדרה המותני אינם יכולים להימדד במדויק בגלל שינויי מבנה.
בנשים בגיל המעבר ובגברים בני 50 שנה ומעלה, BMD יכול להתבסס על בסיס ערכי reference באוכלוסייה צעירה.

להלן גורמי סיכון במקרים של אוסטאופורוזיס ראשוני ושניוני:

במקרים של אוסטאופורוזיס ראשוני גורמי הסיכון הם:

התחלה מוקדמת של גיל המעבר; צריכת אלכוהול מוגזמת; סיפור משפחתי של שברים אוסטאופורוטיים, עישון ומשקל גוף נמוך (פחות מ-57.6 ק"ג).

במקרים של אוסטאופורוזיס שניוני גורמי הסיכון הם כדלהלן: סיבות רפואיות: אלכוהוליזם, מחלת כליות כרונית, ankylosing spondylitis, COPD, היפר-פארא-תירואידיזם, היפר-תירואידיזם, בעיות ספיגה כגון מחלות צליאק וקרוהן או ניתוח עוקף קיבה, rheumatoid arthritis, סוכרת מסוג I או II, וחסר בוויטמין D.

טיפולים תרופתיים שעלולים להיות גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס:

תכשירים אנטי-אפילפטיים, מעכבי aromatase, גלוקו-קורטיקואידים, מפרישי ההורמון המפריש גונדוטרופינים, הפארין, ליתיום, מעכבי משאבת המימן, SSRI, הורמונים של התירואיד, medroxyprogesterone ו-thiazolidineddiones כגון pioglitazone (שם מותג Actos).
אוסטאופורוזיס מאובחן גם כן בהתבסס על פריכות או שברים בחוליות עמוד השדרה, אפילו בהיעדר של אבחון BMD.
האיגודים הרפואיים בארה"ב מרחיבים את הקריטריונים של אבחון אוסטאופורוזיס לכלול גם מטופלים עם חסר עצם (osteopenia) ואלה עם 10 שנים של סיכון של 20% לפחות עבור שברים אוסטאופורוטיים, או סיכון של 3% ש שבר בצוואר הירך הנקבע בשיטת FRAX.

איזה הערכה צריכה להתבצע לאחר אבחון אוסטאופורוזיס?

על מנת לזהות סיבות שניוניות של אוסטאופורוזיס , יש לבצע ספירת-דם מלאה, פאנל מטבולי שלם, מדידת רמת 25-hydroxyvitamin D, רמת הורמון פאראתירואידי, ורמת פוספאט, וכן למדוד רמת הפרשת סידן וקראטינין בדגימת שתן של 24 שעות.
שברים בחוליות עמוד השדרה מצביעים על סיכון גבוה של שברים בעתיד, ולכן הם צריכים לבצע בדיקת הדמיה באיכות גבוהה המתבצעת במקביל לבדיקת DEXA.

האינדיקציות לבדיקת הדמיה של עמוד השדרה הן כדקלמן: ה- AACE/ACE ממליצים על ביצוע בדיקת הדמיה לכל הנשים בגיל 70 שנה ומעלה, ולכל הגברים מעל גיל 80 אם ה-T score שלהם שווה או קטן מ-1.0.
כן מומלץ על בדיקה זו לנשים בגיל 60-65 שנה ולגברים בני 70-79 שנה אם ה-T-score שלהם שווה או קטן מ- 1.5.
הבדיקה מומלצת לנשים בגיל המעבר ולגברים בני 50 שנה ומעלה עם אחד מגורמי הסיכון הבאים: שבר מאירוע טראומטי בגיל הבגרות; איבוד גובה היסטורי של 4 סנטימטר; איבוד גובה של 2 סנטימטר במהלך תקופת ההערכה הקלינית; שימוש ארוך טווח בתקופה האחרונה עם גלוקו-קורטיקואידים.

המלצת ה- Osteoporosis Foundation Bone Health & הם כדלקמן:

כל הנשים בגיל 65 שנה ומעלה וכל הגברים מעל גיל 80 שנה עם T-score השווה או נמוך מ-1.0 בצוואר הירך או בעמוד השדרה המותני; לכל הגברים בגיל 70-79 שנה עם T-score השווה או נמוך מ-1.5 בעמוד השדרה המותני או בצוואר הירך; לכל הנשים בגיל המעבר ולגברים בני 50 שנה ומעלה עם אחד מגורמי הסיכון הבאים: שברי עצמות בגיל מעל 50 שנה; איבוד גובה היסטורי של 4 סנטימטר; איבוד גובה של 2 סנטימטר במהלך תקופת ההערכה הקלינית; שימוש ארוך טווח בתקופה האחרונה עם גלוקו-קורטיקואידים

איזה התערבויות לא-פרמקולוגיות הן יעילות למניעת אוסטאופורוזיס:

מטופלים המאובחנים עם אוסטאופניה או עם אוסטאופורוזיס, אמורים להיות מטופלים עם סידן וויטמין D, בהתבסס על גילם ועל רמת ויטמין D בדמם.
פעילות של הרמת משלות, פעילות גופנית סדירה, מניעת נפילות, הפסקת עישון, וצריכה מתונה של אלכוהול, מומלצים.
מטה-אנליזה אחת מצאה שתוספי סידן וויטמין D כשלעצמם אינם מפחיתים את הסיכון לשבר בצוואר הירך, אלא שהשילוב של שני התוספים האמורים הפחית את הסיכון לשבר בצוואר הירך ב-19% (Barrionuevo וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2019).

המלצות על מתן סידן וויטמין D במשולב עם תרופות נוספות למניעת אוסטאופורוזיס (Eastell וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה). ייעוץ תזונתי ממליץ על 1,000 מיליגרם/יום של סידן, לגברים ני 50-70 שנה, ועל 1,200 מיליגרם/יום לנשים בנות למעלה מ-50 שנה ולגברים בני למעלה מ-70 שנה, לפחות 800 עד 1,000 באשר לוויטמין D מומלץ על לפחות על 800 עד 1,000 IU לבני 50 שנה ומעלה חסר בוויטמין D צריך להיות מטופל על ידי שמירה של רמת הוויטמין D של 30 ננוגרם/מ"ל.
פעילות גופנית של הרמת משקלות והליכה סדירה של 30 דקות ביום עשויים לשפר את ה-BMD ולמנוע נפילות.
עישון ואלכוהול עלולים להפחית את ה-BMD ולהגביר את הסיכון לשברים, לפיכך יש להמליץ על הפסקת עישון ושתייה מינימלית.

איזה מטופלים אמורים להיות מטופלים פרמקולוגית למניעת אוסטאופורוזיס?

ההחלטה לטיפול נקבעת בהתבסס על הערכת הסיכון לשברים. האגודה האנדוקרינית מתייחסת ארבעת דרגות הסיכון כדלהלן:
א)דרגת סיכון נמוכה: T-score הגדול מ-1.0- , או FRAX score הנמוך מ-3% לשב בצוואר הירך, וקטן מ-20% לגבי כל שבר מסיבה אוסטאופורוטית.
ב) דרגת סיכון ממוצעת: T-score הגדול מ-2.5-, או score FRAX הנמוך מ-3% לשבר בצוואר הירך, וקטן מ-20% לגבי כל שבר מסיבה אוסטאופורוטית.
ג) דרגת סיכון גבוהה: שבר קודם בחוליית עמוד השדרה או בצוואר הירך או T-score הגדול מ-1.0- או FRAX score הנמוך מ-3% לשבר בצוואר הירך, וקטן מ-20% לגבי כל שבר מסיבה אוסטאופורוטית.
ד) דרגת סיכון גבוהה מאוד: מספר שברים בחוליות עמוד השדרה ו- T-score הגדול מ–2.5. ה-AACE/ACE מתייחס לדרגת הסיכון המאוד גבוהה כאל מצב בו היה שבר ב-12 החודשים הקודמים, או שבר שהתרחש במהלך הטיפול באוסטאופורוזיס, או למספר שברים, או לשברים המתרחשים במהלך צריכת גלוקו-קורטיקואידים ממושכת, העלולה לגרום לנזק לשלד, או ל- T-score הקטן מ—3, או ל-FRAX הגבוה מ-4.5% עבור שבר בצוואר הירך, או גדול מ-30% לכל שבר מסיבה אוסטאופורוטית (Shoback וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2020).

נמשיך ונדון באוסטאופורוזיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
23/04/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן