אוסטאופורוזיס יותר שכיחה בגברים ממה שמקובל לחשוב בציבור: על חשיבות בדיקות תקינות העצם בגבר

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

קשה להתחקות אחר מקורות הסטיגמה שיש לה מהלכים בציבור, המתייחסת לאוסטאופורוזיס בעיקר כאל בעייתן של נשים בגיל המעבר. אוסטאופורוזיס בגברים היא בהחלט תופעה שכיחה ואולי פחות מדי מוערכת, וממילא פחות מדי מאובחנת.

אמנם גברים נוטים פחות לשברי עצם בגין אוסטאופורוזיס מאשר נשים, אך  סיכויי גברים ללקות בשברי עצם מסיבה זו, הם בסדר גודל של 13 עד 25%: דהיינו גבר אחד מחמישה יסבול בשלב מתקדם בדרך כלל של חייו משבר באחת מעצמותיו מסיבה זו. אם אנו מתייחסים להגדרת אוסטאופורוזיס של ארגון הבריאות העולמי (WHO) כמצב בו מסת העצם נמוכה ביותר מ-2.5 סטיות תקן ממסת העצם של גבר צעיר, כמעט 2 מיליון גברים בארה"ב סובלים מאוסטאופורוזיס, ואילו 8-13 מיליון גברים שם סובלים מדלדול של רקמת עצם (osteopenia).

כשליש מכל מקרי שבר צוואר הירך (hip fracture) בעולם, מתרחשים בגברים, כאשר יותר גברים מאשר נשים נפטרים במהלך השנה הראשונה לאחר התרחשות שבר כזה. סקר רחב ממדים שהתפרסם ב-2005 ב-Journal of Bone & Mineral Research, קובע שעד 37.5% מהגברים עם שבר צוואר הירך מתים במהלך שנה זו לעומת תמותה של עד 25% בקרב נשים מאותה סיבה.

יתרה מכך, כ-20% מהגברים שלקו משבר צוואר הירך, ילקו פעם שנייה בשבר כזה. כ-50% משברי צוואר הירך בגברים מתרחשים בטרם הגיעם לגיל 80 שנה.  נראה שאיבוד עצם בגברים הוא תהליך יותר איטי והדרגתי במרוצת השנים עד גיל 65 שנה מאשר בנשים.

מחקר Rotterdam ההולנדי, מראה שלאחר גיל 70-75 שנה, איבוד עצם בגברים נמרץ יותר מאשר בנשים באותו גיל. נקודה רלבנטית אחרת מתייחסת שיעורי הנפילה או המעידה בגברים, ונראה שבהשוואה לנשים באותו גיל, גברים צעירים יותר נוטים ליפול לעתים יותר תכופות, אך גברים מבוגרים יותר (בגיל 65 שנה ומעלה), נוטים ליפול לעתים פחות תכופות.

גם שברי חוליות עמוד השדרה שכיחים בגברים בגיל המתקדם, אך דווקא שברים אלה מתמעטים בגברים קשישים בהשוואה להתרחשותם בנשים קשישות, ומעל גיל 65 שנה התרחשותם בגברים היא כמחצית מזו שבנשים. בגברים, כ-70 עד 85% משברי חוליות השדרה אינם מכאיבים, אך כרוכים באיבוד גובה, ירידה באיכות החיים, קשיי נשימה, סיכון מוגבר למוות, ובדיעבד כרוכים בהגברת הסיכון לשברי צוואר ירך או שברים אחרים. חשוב להדגיש שדווקא בגברים, רוב השברים מתרחשים כאשר מדידות צפיפות המינרלים בעצםBMD) ) הן תקינות, מה שעלול להסיח את הדעת מהחשיבות של גורמי סיכון אחרים הקובעים את נטיית הופעת שברי העצם.

אוסטאופורוזיס בגברים עלול להיגרם מסיבות אחדות. סיבה עיקרית היא שימוש מוגבר בקורטיקוסטרואידים (מעל 5 מיליגרם ליום למשך יותר מ-3 חודשים), צריכה מרובה של אלכוהול (מעל חצי ליטר בירה ליום, או או מעל 200 מ"ל יין ליום, או מעל 60 מ"ל משקה עם לפחות 40% אלכוהול כוויסקי)  ותת-פעילות של בלוטות המין (היפּוֹגוֹנדיזם) בגין רמות נמוכות של טסטוסטרון או אסטרדיול. 

סקר בגברים קשישים המתגוררים בדיור מוגן בהם הופיעו שברי צוואר הירך, הראה שב-66% מהם נמצא hypogonadism, כאשר בגברים קשישים אלה בהם אובחנו דווקא שברי חוליות השדרה, רק ב-20% מתוכם נמצא היפוגונדיזם. עוד סיבות לאוסטאופורוזיס בגברים כוללות צריכה נמוכה של סידן או חסר ויטמין D (רמה הנמוכה מ-25 ננוגרם למ"ל), ועישון. סיבות פחות שכיחות לאוסאטופורוזיס בגברים הן כדלקמן:   

1. רזון מופרז המתבטא ב-BMI הנמוך מ-20.0, הקשור להפרעות אכילה, או מחלות ספיגה כגון צליאק ו- .Crohn's

2 . פעילות גופנית רבה מדי או……חוסר פעילות גופנית.

3. נטילת תרופות אנטי-אפילפטיות כמו phenytoin, carbamazepine, primidone ו-phenobarbitone.

4. ניתוח להרחקת בלוטת התריס (תירואיד), או מצב של תירוטוקסיקוזיס.

5. מצב של פעילות יתר של בלוטת מצד-התירואיד, hyperparathyroidism.

6. מחלה כרונית של הכבד או הכליות.

7. הפרשה מרובה של סידן בשתן (hypercalciuria).

8. דלקת פרקים שגרונתית כרונית (ארטריטיס).

הסיכון בגברים לשברי צוואר הירך התואם לגיל ולצפיפות המינראלים בעצם (BMD) בהתבסס על גורמי סיכון היא כדלקמן: נמצא לדוגמה שגבר עם BMI של 20.0 הוא בעל סיכון הגבוהה ב-42% ללקות בשבר צוואר הירך בהשוואה לגבר באותו גיל עםBMI  של 25.0. אם אותו גבר כבר סבל משבר דומה מתחת לגיל 50 שנה הסיכון שלו ללקות שוב בשבר זה בגיל המתקדם גדול ב-62%. אם הוריו או אחד מהם לקו באירוע דומה, גדלים סיכוייו ללקות בשבר זה פי-2.3. אם גבר מעשן בהווה גדלים סיכוייו לשבר צוואר הירך ב-60%. שימוש בקורטיקוסטרואידים למעלה מ-3 חודשים יגביר את שכיחות השבר בגברים פי 2.25, שימוש ניכר באלכוהול יעלה את הסיכוי לשבר ב-70%, ודלקת פרקים שגרונתית תעלה את סיכויי השבר ב-73%. רמת טסטוסטרון נמוכה בגבר הקשיש תגביר ב-88% את הסיכון לשבר צוואר הירך, אך רק ב-32% את הסיכון לשברים אחרים שאינם שברי עמוד שדרה.

נתעכב מעט על הקריטריונים של ה-WHO לגבי 4 הדרגות של צפיפות העצם BMD הנכונה לגברים ולנשים כאחד. צפיפות העצם נמדדת בטכנולוגיה הידועה כ-DEXA או dual energy x-ray absorptiometry, היא מנבא חזק של שברי עצם. כל ירידה בצפיפות העצם בסטיית-תקן אחת (1 SD) מזו של עצם בריאה בגיל צעיר, מגבירה את הסיכון לשבר צוואר הירך פי-2.6.

1. צפיפות עצם תקינה-נחשבת כאשר תכולת המינראלים בעצם נמדדים בתחום של סטיית תקן אחת מממוצע התקן באדם צעיר (T score±1 ).

2. מסת עצם נמוכה (osteopenia)-כאשר ערך ה-BMD הנמדד נמוך ביותר מסטיית תקן אחת אך פחות מ-2.5 סטיות תקן מתחת מממוצע התקן באדם צעיר ( and -2.5 (T score between -1.0.

3. אוסטאופורוזיס-מסת עצם או BMD נמוכה ביותר מ-2.5 סטיות תקן מממוצע התקן בגיל צעיר.

4. אוסטאופורוזיס חמור-מסת עצם הנמוכה ביותר מ-2.5 סטיות תקן מממוצע התקן בגיל צעיר, בשילוב עם או יותר שברי מאמץ שאינם נגרמים מאירוע של חבלה טראומטית.

 כלומר, לכל ערך מוחלט של BMD בצוואר הירך, או בחוליות עמוד השדרה, הסיכון לשבר דומה בין גברים ונשים באותו גיל. אף-על-פי-כן ה-BMD הממוצע בגברים גבוה יותר מאשר בנשים, מה שמרמז לכך שעוד גורמים פרט לצפיפות העצם, כגון המיקרו-ארכיטקטורה של העצם ואולי העומס הממוצע הרב יותר על העצם בגברים בשל פעילותם הפיזית, עלולים לתרום לסיכון לשבר יותר בגברים מאשר בנשים. מחקר NHANES III המפורסם בארה"ב, הראה ש-6% מהגברים האמריקנים מעל גיל 50 שנה סבלו מאוסטאופורוזיס, ו-47% מהם סבלו מ-osteopenia, כלומר דלדול של רקמת העצם.

אם היו משתמשים בגברים באותם ערכי ייחוס של דלדול העצם כמו בנשים בארה"ב, היו אחוזי השכיחות של אוסטאופורוזיס ואוסטאופּניה בגברים האמריקנים נמוכים בכ-65%. מומלץ אם כן שגברים בריאים מעל גיל 70 שנה, או גברים צעירים יותר עם גורמי הסיכון שהוזכרו, יבצעו מדידת צפיפות עצם של צוואר הירך, כדי לקבוע את מצב העצם אצלם. תוצאות בדיקה זו יקבעו האם יש צורך בבדיקות נוספות.

בדיקות מעבדה יחסית פשוטות של רמת הסידן בדם, קראטינין ותפקודי כבד, רמת ההורמון PTH, וספירת דם. אם יש חשד למיאלומה נפוצה (multiple myelona) המתאפיינת בין השאר על ידי כאבי עצמות ודחיסה של עמוד השרה תוך הפסד גובה משמעותי, מבצעים אלקטרופורזה של חלבוני הדם, וכן אלקטרופורזה של שתן לגילוי אפשרי של חלבון Bence-Jones. כן יש הממליצים על מדידת רמת הסידן באיסוף שתן של 24 שעות, לגילוי איבוד אפשרי של סידן בשתן. מומלץ כמו-כן, אם התוצאות של הבדיקות הקודמות אינן פסקניות, לבצע מדידת סך-טסטסטוסטרון בדם. כאשר בדיקה אחרונה זו מתקבלת תקינה, ניתן לשקול ביצוע מדידת רמת גלובולין-קושר-הורמון-המין (SHBG או sex hormone-binding globulin) שהוא חלבון הקושר טסטוסטרון בדם, וכאשר רמת SHBG גבוהה יחסית, רמת הטסטוסטרון החופשי הפעיל ביולוגית עלולה להיות נמוכה, מה שעשוי לחייב טיפול בהורמון זה. כפי שכבר הוזכר, מדידת ויטמין D (למעשה 25-hydroxy vitamin D) חיונית במצבים אלה, כאשר רמה מתחת ל-30 ננוגרם למ"ל, מחייבת טיפול משלים בוויטמין זה.

טיפול בטסטוסטרון: מחקרים על טסטוסטרון בגברים עם אוסטאופורוזיס הם יחסית מעטים, ויש עדיין נתונים שנויים במחלוקת בתחום זה. מחקר MINOS הצרפתי לדוגמה, בחן 596 גברים בגילים שבין 51 ו-85 שנה לצפיפות עצם הירך, מדדים ביוכימיים של עצם, וכן את רמת הורמוני המין. נמצא אמנם שצפיפות העצם גדלה ביחס ישר לרמת אסטרדיול בדם, אך לא נמצא מתאם בין רמות טסטוסטרון וצפיפות העצם.

מחקר שנמשך 3 שנים בקרב גברים מעל גיל 65 שנה עם רמות טסטוסטרון נמוכות מ-200 ננוגרם למ"ל בדמם ואשר התפרסם ב-2004 ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, הראה שבאלה מהם שטופלו בטסטוסטרון נמצאה עליה של 8.9% בצפיפות העצם בחוליות השדרה, לעומת המטופלים בפלצבו. מחקר נוסף משנת 2005 בהדמיה בטכניקת MRI הצביע על עליה בצפיפות עצם הירך הספוגית (trabecular), כתוצאה מטיפול לאורך שנתיים עם טסטוסטרון בגברים עם רמת-חסר של הורמון זה.

מחקר MrOs בארה"ב, מצא שגברים שרמת הטסטוסטרון החופשי בדמם היה ברביעון הנמוך ביותר, היו בסיכון הגבוה פי-2.5 לשברי עצמות גפיים בהשוואה לאלה שריכוז הורמון חופשי זה אצלם נמצא ברביעון העליון. מעניין שבמחקר זה לא היה כל מתאם בין רמות הטסטוסטרון וצפיפות העצם, מה שמדגיש שגורמים נוספים עלולים להשפיע על שברי עצם פרט לצפיפותה. מעניין לציין שאסטרוגן אמנם חיוני לחוזקה של העצם בגברים. מחקר משנת 2004 הראה שגברים עם חסר באנזים aromatase, שתפקידו להפוך טסטוסטרון לאסטרוגן, הם בעלי צפיפות עצם יותר נמוכה, וטיפול משלים באסטרוגן משפר את צפיפות העצם. מסדרת מחקרים בהם נוסה הטיפול בטסטוסטרון לפרקי זמן שונים, נמצא שמשך טיפול מינימאלי של שנתיים נדרש לתת שיפור של לפחות 10% בצפיפות העצם.

באשר למגוון הטיפולים הפרמאקולוגיים הקיים היום, לטיפול באוסטאופורוזיס, אלה טיפול הניתנים לגברים ולנשים, כאחד. וכך נזכיר בחטף את התרופות ממשפחת הביפוספונאטים, אלֶנדרונאט (שם מותג Fosalan) וריזֶדרונאט (שם מותג Actonel), רלוקסיפן (שם מותג Evista)- התרופה הבררנית המשפיעה על הקולטנים של אסטרוגנים, תֶריפּאראטיד (שם מותג Forteo) התרופה האנאבולית לעידוד התאים בוני העצם-האוֹסטֶאובלסטים. לכל שתרופות הללו הקדשנו באתר זה 3 או יותר מאמרים מפורטים. כמובן שיש סדרה שלמה של המלצות בדבר הפעילות הגופנית במאמץ, האמורה לשפר את בריאות העצם בגיל המתקדם. ולכך נתייחס בפרוטרוט בהזדמנות אחרת.