חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אבני כליות עשירות בסידן: מנגנון יצירתם, ההתנהלות והטיפול, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


           


אבני כליות מהוות מפגע משמעותי ביותר, ומסבות לכליות נזק שהוא יותר מאשר כאבים הפולחים מדי פעם.


בארה”ב נרשמת עלייה מתונה באחוז הסובלים מאבני כליות מאז תחילת שנות ה-80. בשנת 1979 שכיחות הסובלים מאבנים בדרכי השתן עמדה על 3.8%, והיא עלתה ל5.2% עשר שנים לאחר מכן בארצות המערב, כאשר התרחשות זו פוגעת בגברים פי-4 יותר בנשים.


בארצות המזרח התיכון, שכיחות הסובלים מאבנים עלולה להגיע אף ל-20% הן בשל האקלים החם יותר ותופעות התייבשות, והן כיוון שדיאטה מוסלמית טיפוסית נמוכה אמנם כדי מחצית בתכולת הסידן, אך גבוהה פי-2.5 בריכוז אוקסלאט בהשוואה לדיאטה מערבית טיפוסית.


הנתונים מראים שבגיל 70 שנה, כ-11.0% מבין הגברים, ו-5.6% מבין הנשים חוו לפחות התקף אחד של אבני כליות, כאשר ב-80% מהמקרים האבן מורכבת בעיקר מסידן-אוקסלאט, עם אחוז משתנה של סידן-פוספאט.


אחר פליטת האבן הראשונה, יש הסתברות של 40% להתרחשות חוזרת דומה  בטווח של 5 שנים, והסתברות של 75% לאירוע דומה בטווח של 20 שנה.


יצירת אבני כליות כרוכה בסיכון מוגבר למחלת כליות כרונית, ולהופעת יתר לחץ-דם.


למרות שמחלות מורשות וסיסטמיות רבות כרוכות ביצירת אבני סידן, ברוב המקרים הסיבה ליצירתם אינה מובנת. יחד עם זאת, רוב אלה עם יצירת אבני כליות מסיבה לא ברורה, סובלים לפחות מבעיה מטבולית אחת, כפי שהדבר מתברר בבחינה דגימת איסוף 24 שעות של שתן.


 


אחד המדדים בהם משתמשים להערכת הסיכון ליצירת אבני כליות הוא זה של “ריוויון-על” או super-saturation, המבטא את היחס בין הריכוז של סידן-אוקסלאט או סידן פוספאט בשתן, לבין דרגת המסיסות של שני מלחים אלה: לכן, אם רמות הריוויון-על נמוכות מ-1, הגבישים יתמוססו, ולעומת זאת אם רמות הריוויון-על היא מעל 1, גבישי המלח ייצרו גרעין שילך ויגדל עד ליצירת אבן.


ריוויון-על בדרך כלל גדול יותר באנשים עם יצירה חוזרת של אבני כליות, כאשר סוג האבן הנוצרת מושפע כצפוי מדרגת הריוויון-על של המלח הרלוונטי. ריוויון-על במקרה של סידן-אוקסלאט אינו תלוי או מושפע מחומציות השתן (pH), אך לעומת זאת במקרה של סידן-פוספאט, ריוויון-העל עולה במהירות כאשר ה-pH של השתן עולה מ-6 ל-7, כלומר כאשר השתן הוא פחות חומצי.


כיוון שאבנים של סידן-אוקסלאט נוצרים על פני גרעין של שכבת סידן-פוספאט, הטיפול בדרך כלל על ידי הורדת ריוויון העל של שני המלחים.   


 


השתן מכיל באופן טבעי חומרים העשויים להחיש או להאט את תהליך יצירת אבני הכליות. לדוגמה, יש מספר גליקופרוטאינים כגון bikunin ,nephrocalcin ובעיקר גליקופרוטאין ע”ש Tamm-Horsfall המסוגלים לעכב יצירת אבני כליה.


חסרונם של גליקופרוטאינים אלה יגביר כמובן את יצירת האבנים.


מרכיב אחר בשתן הממתן יצירת אבנים הוא פירופוספאט. חומר אחר שפעולתו במניעת התגבשות אבנים הוא חומצת לימון (ציטרט) בשתן: כאשר הפרשת חומצת לימון בשתן אינה מגיעה ל250 מיליגרם ל-24 שעות, הדבר יגביר את הסיכון של יצירת אבני כליות.


ציטרט יוצר קומפלקס יציב עם סידן, ומונע את תהליך ההתגבשות ליצירת האבן. נשים מפרישות יותר ציטרט מאשר גברים ובהתאם אף מייצרות פחות אבני כליה. הציטרט בשתן הוא למעשה תוצר של המעגל המטבולי החשוב בגופנו המכונה מעגל החומצות התלת-קרבוקסיליות. מצבי חמצת תוך-תאית בגוף, מצבים של חמצת הנגרמת מפגיעה בתפקוד אבוביות הכליה (renal tubular acidosis) או דיאטות חומציות כגון דיאטות עשירות בחלבונים מהחי (קרי בשר), וכן רמה נמוכה של אשלגן בדם מקטינים הפרשת ציטרט בשתן.


פירות כגון תפוזים ואשכוליות הם מקור עשיר לציטרט. ראוי לציין שטיפול הורמונאלי חלופי בנשים בתקופת חידלון הווסת, מביא אמנם להפרשה מוגברת של סידן בשתן, אך גם מגביר את הפרשת ציטרט המונע יצירת אבני כליה.


 


סיבה נוספת ליצירת אבני כליה נעוצה במצבים אנטומיים בלתי נורמאליים, בעיקר אלה הגורמים למצבים של האטה ניכרת במתן שתן עד כדי עצירה מוחלטת (stasis) כגון חסימה בשופכן, מקרים של כליות דמויות פרסה, או כליה מרובת ציסטות. גם אלה שרק אחת מכליותיהם מתפקדת, הם בסיכון מוגבר במיוחד, שכן מעבר אבן במקרה של חסימה של השופכה (urethra) עלולה להביא לאי-ספיקה חריפה של הכליות.


 


גורמים מטבוליים:


כאשר מתרחש חוסר איזון בין הפרשת סידן, אוקסלאט ומים בשתן, נוצר מצב של ריוויון-על.


המצב השכיח ביותר של אי-סדירות מטבולית שמוצאים במטופלים עם הופעת חוזרת של אבני סידן, הוא זה של רמת סידן מוגברת בשתן או hypercalciuria. מצב זה לרוב בעל רקע משפחתי, ומושפע מאוד על ידי הדיאטה, אך מפגע זה עלול אף להיות בלתי מוּדע (idiopathic).


באנשים עם רמת סידן מוגברת בשתן, ספיגת הסידן מהמעי לדם מוגברת, אם כי רמת הסידן שלהם בדם אינה משתנה, שכן הסידן הנספג מהמעי מופרש במהירות בשתן.


מעניין שכאשר מפרישי סידן ברמה גבוהה בשתן, אוכלים דיאטה דלת-סידן, הם עלולים להפריש בשתן יותר סידן מאשר זה המגיע אליהם מהמזון, ובמקרים אלה ברור שמקור הסידן הן העצמות. במקרים של רמת סידן גבוהה בשתן, מתחייבת כמובן מדידת רמת הסידן בדם, כדי לזהות את אלה עם פעילות יתר של יותרת בלוטת התריס (hyperparathyroidism) המפרישה כידוע את ההורמון PTH המגביר הפרשת סידן ממקור העצם.


 


מטופלים עם יצירה חוזרת של אבנים, מפרישים בשתן רמות אוקסלאט מוגברות, כיוון שאצלם בדרך כלל יש ספיגה מוגברת של אוקסלאט במעי.


ידוע גם שנטילת ויטמין C באופן תדיר, או אכילת מזון עתיר חלבון יכולים אף לתרום ליצירה מוגברת של אוקסלאט. כיוון שסידן נקשר לאוקסלאט במעי ובכך מונע את ספיגת אוקסלאט, אמנם אנו נוכחים לדעת שככל שרמת הסידן במזון נמוכה יותר, כך גדלה ספיגת אוקסלאט.


בכך ניתן אולי להסביר מדוע דיאטה דלת-סידן, אינה מונעת באופן יעיל הופעה חוזרת של אבנים.


גם מצב של הפרשת-יתר של חומצת שתן (hyperuricosuria) שמקורה בצריכת בשר גבוהה, וממילא ספיגה גדולה של פורינים מהם נוצרת uric acid, מעודדת יצירת אבני סידן, שכן היא מפחיתה את מסיסות המלח סידן אוקסלאט.  


 


תסמינים של אבני כליות:


לעתים קרובות אבני כליות לא בהכרח גורמות לתסמינים כלשהם. בדרך כלל, התסמין הראשון הוא כאב חד, המתחיל באופן פתאומי כאשר האבן נודדת במערכת השתן וחוסמת את זרימתו. באופן אופייני הכאב החד הוא מאחורי או מצדי אזור הכליה, או בבטן התחתונה. לעתים בחילה והקאות יופיעו גם כן, ולאחר מכן הכאב מתפשט לאזור המפשעה. אם האבן גדולה מדי מכדי שתעבור בקלות, הכאב נמשך כיוון שהשרירים בדופן השוֹפכן (ureter) מנסים לדחוף את האבן אל שלפוחית השתן. תנועה דחוקה כזו של האבן במורד השופכן, עלולה להביא להפרשת דם בשתן, וכן מלווה ההשתנה תחושת בערה. לעתים חום וצמרמורת עלולים להתלוות לתסמינים הקודמים, בשל תהליך דלקת שגרמה האבן בדרכה.


 


הברור הרפואי-מעבדתי במקרים של אבני כליות:


אלה עם הופעה חוזרת של אבני סידן, חייבים לעבור הערכה מקיפה לשלילת מחלה סיסטמית, וכמובן להחלטה על טיפול מניעתי יעיל. הערכה זו כוללת מספר משתנים כדלקמן:


היסטוריה רפואית:


א. מחלות מעי הכרוכות בשלשולים כרוניים ובבעיות ספיגה, עלולות לגרום לאבני סידן-אוקסלאט;


ב. ניתוחי מעי כגון קיצור מעי דק או של יצירת אילֶאוֹסטומיה של הטיית קצה המעי הדק הסופי (אילאוּם) אל פתח מוצא בדופן הבטן במצבים של מחלות דלקתיות ופוליפים במעי הגס המחייבים לפעמים כריתה שלמה או חלקית של המעי הגס. ניתוחים כאלה עלולים לעודד יצירת אבני סידן אוקסלאט;


ג. ניתוחים בריאטריים לסוגיהם לאלה הסובלים מהשמנה מוגזמת אף הם עלולים לעודד אבני סידן אוקסלאט; סרקואידוזיס- מחלה דלקתית גרנולומטותית, רב-מערכתית לא זיהומית שסיבתה אינה ידועה, המערבת בעיקר את הריאות, העור והעיניים, עלולה לעודד יצירת אבני סידן משני הסוגים, אוקסלאט ופוספאט;


ה. צינית (פוגדרה או gout) בה כידוע רמה גבוה של חומצת שתן בדם תעודד יצירת אבני סידן פוספאט;


ו. באלה עם רקע של חמצת טובולרית כלייתית בה יש ירידה בהפרשת יוני המימן ב-Distal Tubule, כגון חולי אי ספיקת כליות שאינם יכולים לסנתז אמוניה ולהפריש יוני מימן, ומכאן החמצת: באלה דווקא יש יצירה של אבני סידן פוספאט;


ז. באנשים עם מפגעים כלייתיים שונים הגורמים לאי נקיטת שתן, או להאטה משמעותית בזרימת השתן (stasis) עלולות להתפתח אבני סידן לשני סוגיהן;


ח. באלה עם יתר-פעילות של בלוטת התריס שאינה מטופלת עלולות להתפתח אבני סידן משני הסוגים;


ט. מחלת עצם או שברי עצם כתוצאה ממחלת מיאלומה נפוצה, או כתוצאה יתר פעילות ראשונית של יותרת בלוטת התריס עלולים לעודד אבני סידן על שני סוגיהם;


י. אי ניידות כתוצאה ממחלות כרוניות או טראומה עלולה אף היא לעודד אבני סידן משני הסוגים;


יא. התייבשות כתוצאה משהייה ממושכת באזור אקלימי חם ללא שתייה מספקת, תעודד יצירת אבני סידן על שני סוגיהם.


יב. היסטוריה של אבני כליות במשפחה בבני משפחה מדרגה ראשונה.


 


תרופות:


א. נטילת ויטמין D עלולה להגביר סיכוי לאבני סידן על שני סוגיהם;


ב. מטופלים ממושכים בעירוי של נוזל בסיסי כגון ביקרבונאט, עלולים לפתח אבני סידן פוספאט;


ג. נוטלי תכשירי סידן כתוספי מזון או בטיפול נוגד חומציות קיבה ((antacids עלולים לעודד אבני סידן משני הסוגים;


ד. מטופלים עם תרופות מעכבות את האנזים carbonic anhydrase כגון topiramate כגון אלה עם גלאוקומה או פרכוסים או מיגרנה עלול לחוות הופעת אבני סידן פוספאט.


ה. כמויות גדולות של ויטמין C; 


     


גורמי מזון ודיאטה:


א. הפרעות אכילה כגון הקאות ממושכות או שימוש בתכשירים משלשלים עלולים לעודד אבני סידן מ-2 הסוגים; 


ב. עודף מלח- מזון מוכן, חטיפי מזון (snacks) מעודדים אבני סידן על 2 סוגיהם;


ג. צריכה ניכרת של סוגי מזון עתירי אוקסלאט: פריטים כגון תרד, אגוזים, אוכמניות, שעועית, סלרי, כרוב עלים, פטרוזיליה, פטל ותות-שדה, שוקולדה, תה שחור, חצילים, פלפל ירוק, בטטות, קליפת תפוז, קליפת לימון ורִבּס, חמאת  אגוזים (peanut butter), כל אלה עתירים במיוחד באוקסלאט.


בין המשקאות העשירים במיוחד באוקסלאט נזכיר בירה, תה ושוקו וקוקטייל של פירות. פריטי מזון אחרים כבננה, ענבים, תפוחי עץ, אפרסק, דובדבנים אדומים, אגס, משמש, אננס, ושזיפים מכילים אוקסלאט בכמות נמוכה  יותר. בין הירקות עם כמות מתונה של אוקסלאט נציין אספרגוס, ברוקולי, גזר, תירס, מלפפון, חסה ועגבניות.


 


בכל מקרה של אבן הנפלטת, חיוני ביותר לבחון את הרכבה הכימי, לאחר כתישתה לאבקה והפעלת ריאגנט ספציפי הנותן ראקציית צבע מתאימה, בדיקה בה מתמחה המעבדה שלנו בתל-השומר שנים רבות.


לעתים אף ניתן למצוא שבאותו מטופל אבן שהייתה בעבר בעלת הרכב מסוים משנה את הרכבה. לדוגמה, אבן יכולה לשנות הרכבה מסידן אוקסלאט לאבן struvite הידועה גם בשמות אבן תלת-פוספאט, או אבן דלקתית. יצירת אבני סטרוביט כרוכה בנוכחות של חיידקים מפרקי שתנן (urea), בעיקר חיידקים כגון קלבסיאלה ופרוטאוּס, המסוגלים לפרק urea ליצירת אמוניה, ובכך להפחית את חומציות השתן, מה שאידיאלי ליצירת אבן סטרוביט.


אבן זו תמיד קשורה למצבי דלקת של דרכי השתן. כמו כן, תיתכן הפיכת אבני סידן אוקסלאט לאבני סידן פוספאט כאשר ה-pH של השתן עולה בתגובה לטיפולים שונים.


  


ביצוע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ללא חומר ניגוד עשויה לספק מידע בדבר נוכחות אבן, מימדיה ומיקומה.


ניתן גם לקבל מידע באולטרה-סאונד, או אף בצילום רנטגן בטני, אם כי שתי שיטות אלה רגישות פחות מ-CT. בדיקות מעבדה מטבוליות, אמורות להתבצע רק לאחר שאירוע חריף של מעבר אבן הגיע לסיומו, כאשר המטופל חזר לשגרת הפעילות והדיאטה שלו.


ההערכה המעבדתית כוללת בדיקת דם למדידת סידן, בדיקות לתפקודי כליות כגון קראטינין ו-urea, ובדיקות להערכת חמצת טובולרית כלייתית.


בדיקות שתן לזיהוי אי סדירות בממדי השתן עדיף שתתבצענה בדגימות של איסוף 24 שעות, ורצוי לחזור עליהן פעמיים בהפרש של ימים אחדים.


בדיקות מעבדה אלה חיוניות במיוחד על מנת לבדוק אפשרות שמדובר במחלה סיסטמית, והן חיוניות במיוחד במטופלים עם אבן שהם צעירים עוד לפני הגיעם לבגרות.


בדיקה בסיסית במעבדה מאפשרת גילוי גבישים של מלחים העלולים לצמוח עד כדי יצירת אבן, היא על ידי בחינה במיקרוסקופ אור רגיל של משקע דגימת שתן לאחר סרכוז, כאשר לגבישים עם הרכב כימי שונה יש צורה מורפולוגית אופיינית.


 


נמשיך ונדון באבני סידן במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים