אבני כליות עשירות בסידן: מנגנון יצירתם, ההתנהלות והטיפול, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

להלן נפרט את מערך הבדיקות להערכת מטופלים עם יצירת חוזרת של אבני כליה:

1. בדיקת דם- רמה מוגברת של סידן בדם יכולה לסייע בגילוי יתר-פעילות ראשונית של יותרת בלוטת התריס, לרמוז על צריכה מוגזמת של ויטמין D, או על מצב של סרקואידוזיס. בדומה, רמה מוגברת של פוספאט בדם יכולה לרמוז ליתר-פעילות ראשונית של יותרת בלוטת התריס.

רמה מוגברת של קראטינין בדם היא מדד למחלת כליות כרונית, ואילו רמות מוגברות של כלוריד ושל ביקרבונאט בדם, מתאימים למצב של חמצת טובולארית כלייתית.

2. בדיקות שתן באיסוף של 24 שעות-כאשר נפח שתן של איסוף 24 שעות במצב של בריאות מלאה הוא בדרך כלל מעל 1.5 ליטר, נפח קטן במיוחד של שתן עלול להיות סיבה ליצירת אבני כליות.

מדידת רמת סידן בשתן חיונית אף היא: במצב נורמאלי הפרשת סידן בשתן של גברים נמוכה מ-300 מיליגרם/24 שעות, וזו של נשים נמוכה מ-250 מיליגרם/24 שעות (או רמת סידן בשתן תקינה של שני המינים נמוכה מ-140 מיליגרם סידן/גרם קראטינין). רמה מוגברת של סידן יכולה לסייע לגילוי hypercalciuria. רמה תקינה של אוקסלאט בשתן היא זו שמתחת ל-40 מיליגרם ל-24 שעות. רמה גבוהה של אוקסלאט מדד חיוני של hyperoxaluria. מדידת פוספאט בשתן שבאופן תקין היא ברמה של 500 עד 1,500 מיליגרם /24 שעות, חיונית לחישוב ריוויון-על של סידן פוספאט.

מדידת רמת שני האלקטרוליטים החשובים נתרן ואשלגן בשתן, חיונית לחישוב של ריוויון-העל של המטופל, ולמטרה זו חיוני למדוד גם את רמת המגנזיום בשתן.

מדידת חומצת שתן (uric acid) בשתן חיונית לגילוי מצב של עודף חומצה זו בשתן העלול לסייע ליצירת אבנים המורכבים מחומצת שתן.

אמנם, כאשר מוצאים רמות חומצת שתן הגבוהות משמעותית מ-800 מיליגרם /24 שעות בגברים, או גבוהות מ-750 מיליגרם /24 שעות בנשים, הדבר צריך לעורר מחשבה. מדידות נוספות בשתן במסגרת הברור המקיף הן של פוספאט (תחום הנורמה 20-80 מילימול'/24 שעות) ואמוניום (תחום הנורמה 15-60 מילימול'/24 שעות), כאשר גם נתונים אלה חיוניים להערכת ריוויון העל.

מדידה מאוד חיונית בשתן היא של רמת ציטרט, שאנו מכירים מקרוב עם ותק של 20 שנות מדידת ציטרט במעבדתנו. בדרך כלל רמת ציטרט באלה ללא אבני כליות יכולה להגיע עד 450 מיליגרם/24 שעות בגברים ועד 550 מיליגרם /24שעות בנשים.

אך לעתים מוצאים ביוצרי אבנים רמות הנמוכות מ-150 מיליגרם/24 שעות, מה שעלול להגביר את התגבשות האבן.

אין כל ספק בחיוניות מדידת רמת קראטינין בשתן, כמדד לפעילות הכליה, כאשר בגברים תחום הנורמה לקראטינין בשתן הוא 20-24 מיליגרם/ק"ג משקל גוף/24 שעות, ובנשים תחום הנורמה של קראטינין הוא 15-19 מיליגרם/ק"ג משקל גוף/24 שעות. בדיקה אחרונה בשתן שחייבים להזכיר היא מדידת רמת חומצת האמינו ציסטין, שאין מוצאים בשתן תקין, אך עלולים למצוא ברמות משמעותיות בשתן (ציסטינוריה) של יוצרי אבנים המורכבים מציסטין.   

הטיפול במצבים של אבני כליות:

כאשר יש יצירת אבני כליות אין הדבר מחייב באופן אוטומטי או מיידי את הוצאתן או את ריסוקן, אלא אם כן הן גורמות לחסימה של דרכי שתן, למצבי דלקת, לדימום רציני או לכאב כרוני ניכר. אבנים בשופכן שקוטרן קטן מ-1 ס"מ שעשויות לחלוף דרך השופכן, יכולות להיות מטופלות בגישה שמרנית בהעדר חום, דלקת או אי ספיקת כליות, וכן כאשר הכאב נסבל.

כ-90% מהאבנים בקוטר קטן מ-4 מ"מ בדרך כלל חולפות עצמונית, אך 99% מהאבנים מעל 6 מ"מ בקוטרן, תדרושנה סוג כלשהו של התערבות. אמצעי טיפול מקובל במצבים אלה הוא שתייה מרובה של 2-3 ליטר מים מדי יום לסיוע במעבר האבן.

במקרים של התקפי כאבים חריפים בכליות המתחילים ומסתיימים באופן בלתי צפוי (ידועים כ-renal colic), עשויים להיעזר בעזרת משככי כאבים הניטלים פומית כמו נגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs) או תכשירים אופיואידיים, אך כאבים בלתי נשלטים יצטרכו לקבל טיפול משכך כאבים זה בעירוי לווריד. לעתים עירוי של אצטאמינופן (פרצטמול או אקמול) יעיל אף הוא.

מחקר שהתפרסם ב-Lancet ב-2006 המליץ על טיפול בתכשירים החוסמים קולטנים אדרנרגיים מסוג α1 כגון tamsulosin (שם מותג Flomax) בכך שהם עשויים להגביר ב-30% את מעבר האבן, אם כי ניסוי עדכני יותר לא מצא תימוכין לטיפול זה. כאשר מתברר שאבן אינה עוברת, קיימות מספר חלופות ניתוחיות, זאת כאשר הכאבים מציקים, כאשר נחסמים דרכי השתן, כאשר מעקב אחר האבן מצביע על כל שהיא הולכת וגדלה, כאשר מתרחשים דימומים או כאשר מתפתחת דלקת בכליה.

עד שנות ה-90 היה מקובל לבצע ניתוח פתוח של ממש להרחקת האבן, אם כי כיום ישנן חלופות שאינן מחייבות ניתוח.

גילוי אבן משמעותית בגודלה עוד לפני כניסתה לשופכן, מאפשר לרסק אותה באופן לא-חודרני במרב המקרים, אך גם לריסוק האבן יש מספר טכניקות:

א. ריסוק אבני כליה חוץ-גופי המוכר כ-ESWL  או extracorporeal shock wave lithotripsy: זו השיטה השכיחה ביותר, בה גלי הלם הנוצרים מחוץ לגוף נודדים דרך העור והרקמות עד שהם פוגעים באבן, המתפוררת לרסיסים דמויי-חול המופרשים מהגוף במערכת השתן.

המכשיר מחולל גלי ההלם מוצמד למותני המטופל המורדם, תוך הכוונת הגלים לאזור האבן בעזרת שיקוף רנטגן, מה ששולל הליך זה בנשים הרות, אם כי ניתן לכוון את הגלים גם בעזרת אולטרה-סאונד. כיוון שימים אחדים לאחר הליך זה תיתכן הופעת דם בשתן, מומלץ למטופל להימנע משך שבועות אחדים מנטילת אספירין או תרופות מונעות קרישה אחרות.

פרוצדורות אחרות הננקטות בהתאם להערכת המטופל לצורך ריסוק או הרחקת האבן, הם כבר חודרניות כגון אוּרֶטרוֹסקופיה, המתבצעת בהרדמה מלאה, תוך החדרת אורטרוסקופ פיברו-אופטי המצויד בטלסקופ דרך השופכה (urethra) לשלפוחית השתן ודרכה לשופכן.

בהליך זה ניתן לרסק את האבן על ידי גלי laser, על ידי אולטרה-סאונד או בגישות עתירות אנרגיה אחרות (פנאומטיקה, גלי-הלם) לפרור אבנים שהן גדולות יותר.

השימוש באורטרוסקופיה נדרש לעתים במקרים שהאבן נמצאת בחלק התיכוני או גם התחתון של השופכן. לאחר הפעולה יש וצריך להותיר צינורית צרה בשופכן או תומכן (stent) למשך מספר ימים למניעת בצקת וחסימת השופכן.

שיטה נוספת היא זו של ריסוק אבני הכליה בגישה מלעורית באותם מקרים בהם האבן גדולה מדי, או שמיקומה אינו מאפשר ריסוקה השיטה החוץ-גופית (ESWL) או בשיטת אורטרוסקופיה. המנתח יוצר חור זעיר באזור המותן האחורי, דרכו מוחדר לכליה נפרוסקופ. המצלמה בתוך הנפרוסקופ מאפשרת למקם את האבן וניתן לפורר אותה לחלקים קטנים יותר הניתנים להרחקה.

בדרך כלל נוקטים בשיטה זו הידועה כ-percutaneous nephrolithomy לטיפול במקרים של אבנים גדולות במיוחד (מעל 2 ס"מ), כמובן בהרדמה מלאה.

מניעת יצירת אבני סידן אוקסלאט:

ההמלצה המקובלת היא לשתות לפחות 2 ליטר נוזלים ביום, שנמצאה יעילה בהפחתת הסיכון להופעה חוזרת של אבן, באלה שכבר חוו אירוע דומה.

עדיף להרבות בשתיית מים, אך גם נוזלים אחרים מקובלים בתנאי שהם דלים בנתרן ובפחמימות. דיאטה דלה בנתרן יכולה להפחית משמעותית הפרשת סידן ואוקסלאט בשתן. דווקא אלה עם רמת סידן גבוהה בשתן (hypercalciuria), לא צריכים להגביל את צריכת הסידן במזון, שכן זו עלולה להביא להפחתת רמת הסידן בעצמות בשל הפסד ניכר של סידן בשתן.

רצוי אגב שסידן זה יגיע ממאכלי חלב, וכדאי להגביל את השימוש בתוספי סידן בגלולות שאף עלול להגביר יצירת אבן. הפרדוקס הזה כביכול, כרוך בתפקיד הסידן בהתקשרות במעי לאוקסלאט שבמזון. ככל שכמות הסידן במזון קטנה, כך גדלה כמות האוקסלאט הזמין לספיגה במעי ומשם מעברו לדם ובהמשך לשתן.

אוקסלאט תורם להתגבשות אבני סידן אוקסלאט פי-15 יותר מאשר סידן. לכן מצב זה של hyperoxaluria צריך לנסות למנוע בכל מחיר, אם בהגברת צריכת סידן או בהגבלת צריכת אוקסלאט במזון לרמת הנמוכה מ-100 מיליגרם ביום, תוך הגבלת צריכת סוגי מזון עתירים באוקסלאט שפורטו בחלק א' של המאמר.

אלה הנוטלים תכשירים מְשַתנים (diuretics) מסוג תיאזיד, דווקא נהנים מהפחתת הסיכון להופעת אבני סידן כמעט ב-50%. תכשירים מְשַתנים בעלי טווח פעילות ארוך כמו chlorothalidone (שם מותג Thalitone) במינון 12.5-50 מיליגרם, ו- indapamide (שם מותג Lozol) במינון 1.25-2.5 מיליגרם, יעילים בנטילה אחת ליום, ואילו hydrochlorothiazide המוכר כ-Esidrex וכן כ-Kaluril, הניטל פעמיים ביום במיון של 12.5-25.0 מיליגרם.

מובן שיש להקפיד לא להיקלע למצב של חסר באשלגן (hypokalemia) בנטילת תכשירים אלה להגברת ההשתנה. משתן כ-Kaluril מקטין את כמות הסידן המופרשת בשתן לטובת הצטברותו בעצם, ויעילותו אף גדלה כאשר תכולת הנתרן במזון נמוכה.

טיפול הניתן לעתים פחות מזומנות לאלה עם הפרשת מוגברת של סידן בשתן הוא בנטילת התרופה sodium cellulose phosphate הפועלת על ידי שהיא נקשרת לסידן במעי ומונעת את ספיגתו במעי.

אחת הגישות למניעת אבני סידן וכן למניעת אבני חומצת שתן (uric acid), היא בוויסות כמות החומצה או הבסיס בשתן, שהם גורמים חשובים בהיווצרות גבישים. תרופה כזו היא allopurinol, הידועה כ-Alloril וכן כ-Zyloprim, המפריעה בכבד ליצירת חומצת שתן, שכן ידוע שהפרשה מוגברת של חומצת שתן מגבירה יצירת אבני סידן.

המינון המקובל של allopurinol הוא 100-300 מיליגרם בנטילה אחת ליום.

כמו שכבר צוין, אלה עם רמת ציטרט נמוכה בשתן נוטים לייצר אבנים, ולכן טיפול במלחי אשלגן ציטרט מפחית את יצירת האבן. מלחי אשלגן ציטרט קושרים סידן ומפריעים לצמיחת גבישי סידן. המינון המקובל הוא 10-20 מילימול' של מלח זה 2-3 פעמים ביום.

מניעת יצירת אבני סידן פוספאט:

רוב אבני סידן מורכבים כפי שכבר צוין מלמעלה -90% סידן אוקסלאט ופחות מ-10% סידן פוספאט, אך מחקרים מהשנים האחרונות כגון זה שפורסם ב-2004 ב-Kidney International, מצביעים על כך שאחוז הסידן פוספאט באבני דרכי השתן הולך וגדל עם הזמן.

בקרב נשים, יותר מאשר בקרב גברים, מוצאים מדי פעם אבנים בהם סידן פוספאט מהווה למעלה מ-50% מהרכב האבן, ואבנים אחרונות אלו כרוכות בדרך כלל עם שתן יותר בסיסי מאשר חומצי, כאשר יש מטופלים בהם האבן משנה הרכבה מסידן אוקסלט לסידן פוספאט, אם כי באלה ה-pH של השתן גבוה מ-6.2 הנחשב מעט בסיסי יותר מהמקובל. ידוע גם שיצירת אבני סידן פוספאט כרוכה יותר במצבי פעילות-יתר של יותרת בלוטת התריס, או במצבי חמצת טובולרית כלייתית. הטיפול המקובל במקרים של אבני סידן פוספאט דומה לזה הניתן באבני סידן אוקסלט, פרט לכך שטיפול במלחי אשלגן ציטרט צריך להיעשות  תוך זהירות רבה יותר, שכן טיפול זה עלול להעלות את ה-pH של השתן, מה שעלול להחמיר את יצירת אבני סידן פוספאט.    

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע