אבני כליה: הטיפול והמניעה באבני כליה – חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

התופעה של יצירת אבני כליות הידועה כ-nephrolithiasis, גדלה באופן תלול
בארה"ב ממקרה 1 לכל 20 איש בשנת 1994 למקרה1 לכל 11 איש בשנת 2012 (Scales וחב' ב-European Urology משנת 2012, ו-Frassetto ו-Kohistadt ב-American Family Physician משנת
2011).
בעולם כולו, שכיחות אבני כליות התגברה באירופה, ואף יותר מכך ב"רצועת אבני
הכליות" האופיינית למזג אוויר חם, המשתרעת בין דרום-מזרח ארה"ב לבין לצפון
אוסטרליה (Alatab
וחב' ב-Iran Journal of Kidney Disease משנת 2016, ו-Lopez ו-Hoppe
ב-Pediatric Nephrology
משנת להלן 2010). להלן ההרכב של סוגי האבנים השונות במדינות המפותחות:

סוג האבן              (% בילדים)   
(% במבוגרים)

סידן                               50-90              64-92

סידן אוקסלט                    60-90             32-46

סידן פוספאט                    10-20              3-5

תערובת של 2 האחרונים        –       
        20-40

ציסטין                                 1-5                  1

Struvite
(מגנזיום-אמוניום-סולפאט)    1-18         
   2-15

חומצת שתן ((uric
acid       1-10        
    2-15

אחרים                                   4        
         1

*לקוח מ-Gabriesen וחב' ב-Journal of Urology.

רוב המקרים הם בעלי אטיולוגיה
בלתי-זיהומית, וכרוכים עם שתיית נוזלים מועטה, אקלים חם, ומספר גורמי-סיכון כגון
יתר לחץ-דם, שיגדון ((gout או השמנת יתר, כבד שומני לא אלכוהולי, צריכת מרובה של חלבונים, פחמימות
ונתרן במזון (Roudakova
ו-Monga ב-Journal of Urology משנת 2014, Aune וחב' ב-European Journal of Urology
משנת 2018, ו-Wijarnpreecha
וחב' ב-Journal of Gastroenterology &
Liver  Disease משנת
2018).
חשיפה מוגברת לגורמי-סיכון אלה עשויה להסביר את ההיארעות העולה של מקרי אבנים
בכליות בגברים לבנים, ממוצא לא-היספני, ואלה בשכבה סוציו-אקונומית נמוכה. ההיארעות
השנתית של הופעת אבני כליות היא של 8 מקרים ל-1,000 מבוגרים, ומגיעה לשיאה בערך
במחצית החיים בארצות המפותחות.   

האבחון והטיפול החד: כאבי כליות
חריפים המתבטאים בהתכווצויות בכאבים בצדי הגוף, ומחזוריות של כאבי בטן כאשר אבני
הכליות נודדים דרך השופכן לשלפוחית השתן.
הכאב מלווה לעתים קרובות על ידי בחילה, הקאות, חום וצמרמורת.
דמיון של התסמינים לאירועים קודמים של נדידת אבני כליות, מגבירה את הביטחון של
אבחון התרחיש, למרות שהערך של סיפור משפחתי אינו ברור.
הבחינה האבחונית של נוכחות אבני כליות חייבת לקחת בחשבון אפשרות שהכאבים מקורם
בזיהום בדרכי השתן, בדלקת שריר-שלד, בהיריון מחוץ לרחם, בממאירות או בתסביב האשך (testicular torsion) שהוא סיבוב פתאומי וקבוע
של חבל הזרע (Spermatic cord)
אשר מספק דם לאשך.

אבחון דיפרנציאלי של אבני כליות:
א) Dysuria
– יכולה להתבטא בתסמונת כאבים באגן, prostatitis, זיהום בדרכי השתן, או ב-vaginitis.
ב) חום וצמרמורת – כתוצאה מתגובה לא ספציפית לזיהומים או לדלקת (pielonephritis).
ג) דם בשתן (המטוריה) שיכולה להופיע בשגשוג טב של הערמונית (BPH), מחלה גלומרולרית, דלקת
בדרכי השתן, ממאירות של הערמונית או של המערכת ה-oroepithelial.
ד) בחילה והקאות – כתוצאה ממחלה גסטרו-אינטסטינלית, מחסימה במעי או בדרכי
השתן, או כתגובה לא-ספציפית לכאב.
ה) כאב ורגישות של הבטן – יכולה לנבוע מאיסכמיה מזנטרית חריפה, מ-cholecystitis (דלקת כיס המרה), ממחלה
גסטרו-אינטסטינלית, ממפרצת (aneurysm) באבי העורקים הבטני.
ו) כאבים בצדי הבטן – שעלולים להיגרם מפּיאלו-נפריטיס, מפגיעה בכיס המרה
(בדרך כלל בצד ימין), מכאבי וסת בבטן התחתונה, כאבים כתוצאה משלבקת חוגרת, מדלקת
של שריר שלד, מבקיעה או תסביב של שחלה.
ז) כאבים במפסעה או באגן – כתוצאה מהיריון מחוץ לרחם, בקע, פתולוגיה של
השחלה, דלקת באגן, פרוסטטיטיס, מסה באשך, תסביב של צינור הזרע, vaginitis ודלקת השופכה.
ח) מתן תכוף של שתן – כתוצאה מדלקת בדרכי השתן, היפרגליקמיה, שתיית נוזלים
מרובה, התכווצויות של שלפוחית השתן, שגשוג טב של הערמונית.
הבדיקה המעבדתית המקדימה במקרים של חשד לאבני-כליות היא בדיקת שתן כללית, בעיקר
לזיהוי המטוריה (Wright
וחב' ב-British Medical Journal משנת 2003, Bultitude ו-Rees
באותו כתב עת משנת 2012, ו-Pearie וחב' ב-Journal of Urology משנת 2014).  

התנהלות דחופה:
הקלת הכאב היא בעלת קדימות בהתנהלות הדחופה של כאבי כליות. תרופות נוגדות דלקת לא
סטרואידליות (NSAID)
יעילות בשיכוך כאבים ותופעות הלוואי שלהן פחותות מאלה הקשורות לטיפול באופיאטים.
לדוגמה, ketorolac
(שם מותג Toradol)
הניתנת בהזרקה לתוך השריר של 30-60 מיליגרם, יעילה לשיכוך כאבים אלה (Afshar וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review
משנת 2015, ו-Hologate
ו-Pollock
ב-British Medical Journal
משנת 2004). 
אם למרות זאת נעשה שימוש באופיואיד, יש להימנע משימוש ב-meperidine (שם מותג Demerol) בגלל הסיכון המשמעותי של
בחילה והקאות (Pathan
וחב' ב-European  Urology
משנת 2018). גם השימוש ב-scopoline או שתיית מים מרובה מקלים על כאבי הכליות (Worster וחב' ב- Cochrane
Database Systemic Reviewמשנת 2012).

עיבוד אבחוני:
למרות שהדמיית CT
ללא חומר ניגוד של הבטן והאגן היא בעלת רגישות וספציפיות גבוהות, ומתבצעת לעתים
קרובות ביחידת רפואה דחופה (Smith-Bindman וחב' ב-New England Journal of medicine משנת 2014, Niemann וחב' ב-AJR American Journal of
Roentgenology משנת 2008, ו-Rodger וחב' ב-Urology International משנת 2018), ביצוע בדיקת
אולטרה-סאונד כבדיקת קו-ראשון מקובלת עם עלות-יעילות גבוהה יותר. אורוגרפיה
תוך-ורידית היא בעלת דיוק מוגבל ואינה מקובלת כיום לאבחון אבני-כליות.
סקירת-קונצנזוס בריטית המבוססת על מחקרים אחדים שפורסמה בשנת 2002, ממליצה שבדיקת
האולטרה-סאונד תתבצע תוך שבוע אחד מתחילת התסמינים. הפניית המטופל לאורולוג להרחקה
פעילה של האבן, מומלצת כאשר זו גדולה מ-1 ס"מ, או כאשר מוכחת הידרונפרוזיס
משמעותית.

מעקב:
התנהלות שמרנית מומלצת כאשר ההפניה לאורולוג אינה נדרשת. המטופלים אמורים להיות
מטופלים עם משככי כאבים כנדרש, והמשך מעקב על ידי אולטרה-סאונד או אפילו על ידי
צילומי X
יש לבצע אחת ל-14 יום כדי לנטר את מיקום האבן ולבחון אפשרות של הידרונפרוזיס (Fulgham וחב' ב-Journal of Urology משנת 2011).
כידוע הידרונפרוזיס או מיימת כליה, היא התרחבות של אגן הכליה, עקב חסימה בזרימה
החופשית של שתן מהכליה.
חסימה כלייתית מלאה גורמת לאובדן בלתי הפיך של תפקוד הכליה, אך מטופלים עם כאבים
מבוקרים ללא דרגה משמעותית של הידרונפרוזיס סובלים רק מחסימה חלקית, ויכולים
להישאר במעקב למשך 4-6 שבועות (Tchey
וחב' ב-Korean Journal
of Urology משנת 2011, Ahmed וחב' ב-Arab Journal of Urology משנת 2015, ו-Coll וחב' ב- AJR
American Journal of Roentgenologyמשנת 2002).
אם האבן אינה חולפת ומופרשת בשתן באופן ספונטני, יש לפנות לאורולוג להוצאתה באופן
פעיל.

בערך 86% מאבני הכליה כן מופרשים
באופן ספונטני:
59% מהאבנים בקוטר שמעל 6 מ"מ משתחררות לעתים פחות מזומנות, בעוד שאבנים
קטנות מ-6 מ"מ מופרשים ספונטנית בשתן. למרות שהאורולוג מסוגל לעתים קרובות
לסייע בהרחקה של אבנים מעל 6 מ"מ, יש יתרון בהרחקת האחרונים על ידי טיפול עם
תכשירים חוסמי α כגון tamsulosin
(שם מותג Flomax)
במינון של 0.4 מיליגרם ליום, או doxazosin (שם מותג Cardura) במינון של 4 מיליגרם ליום, המסייעים בהפרשת האבן ללא הזדקקות
לפעולה חודרנית, ואשפוז בבית חולים (Hollingsworth וחב' ב-British Medical Journal משנת 2016).
תרופות אלה ניתן להציע למטופלים עם אבנים בשופכן הרחיקני (דיסטלי), שגודלן 5-10
מ"מ. Tamsolusin
היא התרופה הנחקרת ביותר, אם כי חוסמי α אחרים יעילים באותה מידה. חוסמי תעלות
סידן כגון nifedipine,
יעילים פחות ויעילותם דומה לזו של פלצבו (Wang וחב' ב-Drug & Developmental Therapy
משנת 2016, Pickard וחב' ב-Lancet
משנת 2015, ו-Chua
וחב' ב-Urolithiasis
משנת 2013).
טיפול סימולטני עם קורטיקו-סטרואידים פומיים או הגברת שתיית מים, אינם מחישים את
מעבר האבן או מקלים על הכאב.

הערכה נוספת במקרים תת-חריפים:
מטופלים עם אבני כליות שאובחנו לאחרונה, אמורים להיות מוערכים לגבי ההיסטוריה
הרפואית שלהם, לבצע פאנל של בדיקות כימיות בדם, בדיקת שתן כללית ותרבית שתן.
מטופלים הנמצאים בסיכון של הישנות של הופעת אבן, אמורים להיות מופנים לבדיקות
מטבוליות נוספות כגון איסוף שתן של 24 שעות לבחינת נפח השתן, ה-pH שלו, רמת סידן אוקסלאט,
חומצת שתן (uric acid),
רמת ציטראט ונתרן, אשלגן וקראטינין) (Skolarikos וחב' ב-European Urology משנת 2015).
הבחינה ההיסטורית הרפואית חייבת לכלול היסטוריה של אבני כליות במשפחה, דיאטה,
צריכת תרופות נוכחית, ומצבים הכרוכים בהגברת הסיכון לאבני כליות (Daudon וחב' ב-Drugs משנת 2018, ו-Bjelakovic וחב' ב- Cochrane
Database Systemic Reviewמשנת 2014).
המטופלים אמורים להיות מודרכים להפעיל לחץ בעת מתן השתן תוך ניסיון ללכוד את האבן
במקרה וזו נפלטת, ולאחסן אותה בכלי נקי ויבש על מנת לשלחה לאנליזה.
אבנים נשנות אמורות להיאסף ולהישלח גם כן לאנליזה, שכן הן יכולות להיות שונות
בהרכבן מהאבן המקורית. כאשר אנליזה של האבן אינה זמינה, יש לבצע בדיקת
אולטרה-סאונד על מנת לגלות אי-סדירויות כלייתיות. יש לבצע בדיקת CT ללא חומר ניגוד אם קיים
חשש לאבן שארית שלא נפלטה.

בדיקות מעבדה בסיסיות כוללות מדידת
קראטינין בדם להערכת תפקוד הכליה, מדידת סידן יוני לזיהוי של

 hyperparathyroidism, ומדידת חומצת שתן להערכה של אפשרות של hyperuricemia. בדיקת ההורמון PTH או הורמון פארא-תירואדי,
צריכה להתבצע רק אם רמת סידן בנסיוב גבוהה.
אם לא ניתן לקבל אבן לאנליזה יש לבצע בדיקות נוספות כגון pH של השתן, לקביעה של
נפרו-קלצינוזיס ואי-סדירות מטבולית אחרת, יש לבצע מיקרוסקופיה של משקעי שתן של
בוקר, לזיהוי אפשרי של גבישי שתן העשויים לסייע בקביעת הרכב האבן, וכן יש לבצע
בדיקה לציסטינוריה (בעיקר בילדים כיוון שזהו מפגע מטבולי בעל אופי גנטי המועבר
בהורשה.

נמשיך ונדון באבני-כליות במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.