אבני כליה: הטיפול והמניעה באבני כליה – חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה
(בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

גורמי סיכון להישנות הופעתן של אבני כליות:
אנומליות אנטומיות:
א) Uretrocele או נפיחות
ציסטית של דופן השופכן בנקודה בה הוא נכנס אל שלפוחית השתן; קשור להיצרות של פתח
השופכן ועשוי לפגום בניקוז הכליה ולגרום להתרחבות השופכן ולמיימת הכליה.
ב) היצרות השופכה היא תהליך צלקתי בחלל השופכה וסביבה ועשויה להיגרם כתוצאה
מפגיעה, למשל עקב חבלה או עקב דלקת בשופכה.
ג) כליית פרסה – Horseshoe kidney היא פגם כלייתי מולד, בו שתי הכליות מחוברות זו לזו ויוצרות מעין
כליה אחת גדולה בצורת פרסה. לפגם זה יש סיבוכים שונים : זיהומים חוזרים בשל תפקוד
בלתי תקין של השופכן, תופעה של ריפלוקס – חזרת שתן מהשלפוחית לכיוון הכליות,
ויצירת אבני כליה בשכיחות מוגברת.
ד) רפלוקס של שתן (Vesicoureteral reflux) נובע מפגם במנגנון החד־כיווני בין השופכן לשלפוחית. במצב תקין
מאפשר המנגנון לשתן לזרום רק בכיוון אחד: מהשופכנים לשלפוחית השתן. אולם בגלל
אותו הפגם יכול השתן לזרום בחזרה אל השופכן ואל הכליה.
ה) היצרות מוצא אגן הכליה (Ureteropelvic junction obstruction היא המום השכיח ביותר במערכת
השתן העליונה.
ו) Calyceal
diverticulum בליטות היוצאות מגביע הכליה.
ז) Medullary
sponge kidney– ציסטות באזור המדולה. גורם להמטאוריה, אבנים חוזרות בכליות,
זיהומים בדרכי שתן.

מחלות העלולות להיות כרוכות עם יצירת אבני כליה:
א) נפרוקלצינוזיס – שקיעת מלחי סידן בכליות.
ב) היפר-פארא-תירואידיזם.
ג) סרקואידוזיס – היא מחלה דלקתית רב מערכתית שבה נוצרת הצטברות לא רגילה של תאים
דלקתיים (בלוטות קטנות מודלקות הנקראות גרנולומות). ב- 90% מהמקרים מופיע
סרקואידוזיס בריאות או בבלוטות לימפה הקשורות לריאות. לעתים מערבת המחלה איברים או
מקומות אחרים בגוף כגון: עור, כבד, לב, כליות, עיניים, מערכת העצבים ובלוטות הרוק.

ד) כריתת מעי, מחלות גסטרו-אינטסטינליות, ניתוחים בריאטריים כגון מעקף ג'ג'ונו-אילאלי,
מחלת קרוהן, מצבי תת-ספיגה, ואבני סידן מסוג קלציום אוקסלט יכולות להיגרם כתוצאה
ממצב הקרוי היפראוקסלוריה (Hyperoxaluria), כלומר, עודף של אוקסלט בשתן. עודף זה יכול להיות כתוצאה מתזונה
עשירה באוקסלט (תרד, אגוזים, שוקולד) או נמוכה בסידן.

גורמים כלליים שעלולים להגביר הופעת אבני כליות:
א) אבני סידן-פוספאט.
ב) אבני חומצת שתן.
ג) היסטוריה של יצירה מחתית של אבני כליות.
ד) כליה בודדת.
ה) תחילת תסמינים של urolithiasis בגיל מוקדם כבר בילדים ובבני גיל עשרה.
ו) אבנים הנוצרים כתוצאה מזיהום ואלה אבנים מסוג struvite או מסוג carbonate apatite.  

תרופות המגבירות את הסיכון של יצירת אבני כליות: 
א) אנטיביוטיקה –
אמפיצילין, amoxicillin,
סולפונאמידים דוגמת sulfamethoxazole, פירידינים, quinolones, פורנים דוגמת nitrofurantoin, ו-ceftriaxone (שם מותג Rocephine). 
ב) מעכבי האנזים carbonic anhydrase –
כגון acetazolamide ו-topiramate (שם
מותג Topamax).
ג) תכשירים משתנים
– כגון furosemide (שם
מותג Lasix), ו-triamterene (שם
מותג Dyrenium). 
ד) סולפוניל-אוריאה
לטיפול בסוכרת type
2.
ה) תכשירים צמחיים
המשמשים לדיכוי תיאבון כגון .ephedra alkaloids.
ו) שימוש מוגזם
בתכשירים משלשלים העלולים לגרום לחסר אלקטרוליטים מגבירים א הסיכון ליצירת אבני ammonium urate.
ז) תכשירים חוסמי
תעלות אשלגן כגון amiodarone, dalfampridine (שם מותג Ampyra לטיפול ב-MS), sotatol (שם מותג Betapace).
ח) מעכבים של האנזים
reverse
transcriptase או מעכבי פרוטאזות כגון efavirenz (שם מותג Sustiva), indinavir (שם מותג (Crixivan, nelfinavir (שם מותג Viracept), raltegravir (שם מותג Isentress).
ט) תכשירים נוספים
כגון aluminum
magnesium hydroxide, ויטמין C, סידן, ויטמין D, phenytoin (שם
מותג Dilantin), dexamethasone ו-guaifenesin.

גורמים גנטיים:
א) חולים ב-cystic
fibrosis.
ב) חולים עם ציסטינוריה מהסוגים B ,A ו-AB.
ג) חולים עם תסמונת Lesch-Nyan.
ד) חולים עם היפר-אוקסלוריה ראשונית.
ה) חולים עם חמצת כלייתית אבובית (renal tubular acidosis type I).
ו) חולים עם xanthinuria.
ז) אבנים מסוג – 2,8-dihydroxyadenine urolithiasis. חסר באנזים adenine phosphoribosyl
transferase הוא חסר מטבולי נדיר. האבנים באופן טיפוסי כמעט שקופות בקרינה
אלקטרומגנטית (radiolucent), ויש
צורך להבדילם מאבנים של חומצת שתן שגם הם radiolucent ובעלי פעילות כימית זהה.

אבני כליות א-תסמיניים:
רבים מאבני הכליות לא גורמים תסמינים, והם מתגלים בבדיקת הדמיה אקראית של הבטן, אך
10-25% מהם הופכים תסמיניים מדי שנה, עד כדי הצורך בהתערבות טיפולית.
התנהלות שמרנית היא החלופה למבוגרים בריאים ואינם מתאימים לניתוח, נשים הרות, או
אלה בעלי גישה זמינה למרכז רפואי בו ניתן לעקוב אחריהם באופן פעיל ביצוע הדמיה אחת
ל-6 חודשים עד שנה (Streeper ב-Current Urology Report משנת 2018).
המטופל אמור להיות מופנה להרחקת האבן אם התסמינים, כגון חסימה בדרכי השתן, או
התפתחות של זיהומים נשנים, או אם האבן גדלה בממדיה.
יש לשקול את הרחקת האבן, אם המטופלת שוקלת הריון בזמן הקרוב, אם המטופלים אובחנו
עם היצרות במוצא גביע הכליה המכיל את האבן או בסעיף של הגביע (calyceal diverticulum) או
שהאבן גדולה בקוטרה מ-10 מ"מ, או בפתולוגיה ניכרת של הכליה. 

ילדים:
אבני כליות נעשים יותר שכיחים בילדים כתוצאה מהשיעורים העולים של סוכרת,
השמנת-יתר, ויתר לחץ-דם כבר בגיל הצעיר. בגיל העשרה הסיכון להופעת אבנים גבוה יותר
מאשר בילדים מתחת גיל 10 שנים.
ילדים עם אבני כליות הם בסיכוי גבוה יותר של הופעת האבן מסיבות מטבוליות,
נוירולוגיות, או מסיבות מולדות של אי-סדירות מבנית של מערכת הפרשת השתן. ילדים עם
אבני כליות הם בעלי סיכון גבוהה יותר של הופעת האבן מזיהומים בדרכי השתן, והם אף
בעלי סיכון גבוה יותר של הישנות האירוע של הופעת אבנים.

נשים הרות: 
עימדון השתן (urinary
stasis), הסננה מוגברת של ה-glomerular filtration rate, ו-pH מוגבר של השתן, משפיעים על
יצירת אבנים בנשים הרות. עד 75% של אבנים בנשים הרות מורכבים מסידן פוספאט, בניגוד
למבוגרים אחרים בהם המרכיב העיקרי של האבנים הוא סידן אוקסלאט. חלופות הטיפול
מוגבלות בתקופת ההיריון בגלל החשש לשלום העובר. אבני כליות עלולים להביא ללידות
טרם-עת, או לסיבוכי הריון אחרים (Semins ו-Matiaga ב-International Journal of Womens Health משנת 2013).

מניעת יצירת אבנים: צעדים למניעה של הישנות הופעת אבנים כוללים שינויים
באורח החיים , נטילת ציטראט ותכשירים נוספים (Fink וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת
2013, ו-Qaseem וחב'
באותו כתב-עת משנת 2014).
שינויים באורח חיים הם בעיקר בשתייה מוגברת של מים או נוזלים אחרים ל-2.5-3.0 ליטר
ביום כדי להביא למשקל סגולי של שתן הנמוך מ-1.010 (Fink וחב' ב-European Urology משנת
2009). רצוי שה-pH של
המשקאות הנצרכים יהיה ניטרלי.
יש להפחית שתית משקאות מוגזים שבהם מומס פחמן דו-חמצני. תהליך המסת הפחמן
הדו-חמצני במים יוצר חומצה פחמתית שנוסחתה: .H2CO3 בעיקר יש להימנע משתיית
משקאות המוחמצים עם חומצה פוספורית (כגון קולה).
דיאטה מאוזנת אידיאלית למניעת אבנים, והיא אמורה להיות עשירה בסיבים וירקות, עם
תכולת סידן נורמלית (1.0-1.2 גרם ליום), רמת נתרן מוגבלת ל-4,5 גרם ליום, ורמת
חלבון מהחי (0.8-1.0 גרם ליום). מטופלים שמנים אמורים להפחית ממשקלם על ידי דיאטה
מאוזנת ופעילות גופנית סדירה.

צריכת ציטראט ותרופות:
משתני תיאזיד, allopurinol
ו-ציטראט יעילים במניעת יצירת אבנים מסוג סידן ונגזרותיו (Phillips וחב' ב-Cochrane Database Systematic
Review משנת 2015).
היעילות של תיאזידים הוכחה רק במינונים גבוהים (הידרוכלורותיאזיד במינון 50
מיליגרם ליום), chlorthalidone
במינון 25-50 מיליגרם ליום, ו-indapamide במינון 2.5 מיליגרם ליום. Allopurinol יש להתחיל במינון של 100 מיליגרם ליום ולהגביר את המינון עד 3
פעמים 100 מיליגרם ליום. הטיפול ב-allopurinol מומלץ בעיקר ליוצרי אבנים המכילים סידן, בעוד שאלה עם אבנים מסוג uric acid
אמורים להיות מטופלים עם ציטראט בסיסי.

הטיפול בציטראט יעיל לאלה עם אבנים מסוג uric acid או ציסטין, כשהנגזרת המועדפת
היא potassium
citrate במינון של 5-12 גרם ליום. המינון ההתחלתי של אשלגן-ציטראט הוא של
9 גרם ליום, המחולק ל-3 מנות ונלקח חצי שעה לאחר ארוחה. גם סודיום ציטראט יכול
לשמש חלופה טיפולית משקה לימונדה בלתי ממותק עשוי לסייע גם כן. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.