אבחון פעילות-יתר hyperthyroidism של בלוטת התריס והטיפול בה

אבחון פעילות-יתר (hyperthyroidism) של בלוטת התריס והטיפול בה

חלק שני, לחץ כאן לקריאת חלק ראשון
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הטיפול בה"ת: הטיפול נקבע על פי חומרת התסמינים, גיל המטופל, גודל הזפק, גורמי החמרה נוספים, ובעיקר השאיפה לתקן את המאזן ההיפּר-מטבולי עם מיעוט תופעות לוואי ומניעת גלישה למצב ההפוך של תת-תריסיות. החלופות התרופתיות לא מעטות כגון טיפול בחוסמי-ביתא, יוד רדיואקטיבי או תרופות נוגדות פעילות הבלוטה. חלופה יותר דרסטית קיימת בכריתה ניתוחית של הבלוטה ולכך נגיע בהמשך.

1. חוסמי ביתא: תרופות מקבוצה זו כגון פּרפּרַנלל (שמות מותג Deralin או Inderal) מסייעות לגוף בפני תסמינים אדרנרגיים של ה"ת כגון האטת קצב לב מוחש, פרפורים, החלשת הרעד (tremor), מניעת אי הסבילות לחום והשתלטות על תופעות של עצבנות-יתר וחרדה. טיפול בפרופרנולול אמור להתחיל במינון של 10 עד 20 מיליגרם אחת ל-6 שעות, ולהיות מוגבר בהדרגה עד שהתסמינים נמצאים בשליטה. ברוב המקרים מתאים מינון של 80 עד 320 מיליגרם ליום. אלה מהמטופלים שאינם סובלים טיפול בחוסמי-ביתא, יכולים להשתמש בחלופה של חוסמי תעלות סידן כגון diltiazem (שם מותג Cardizem) במטרה להפחית את קצב הלב.

2. תרופות נוגדות תירואיד: קבוצת תרופות זו מטרתה למנוע ניצול יוד ליצירת הורמוני התירואיד, ובכך מאטות את פעולת הבלוטה. שתי התרופות המקובלות ביותר,methimazole (שם מותג Tapazole) ו-propylthiouracil (שם מותג PTU) נצרכות כגלולות, כאשר המינון בתחילת הטיפול גבוה והוא מופחת בהדרגה. הפוגה בתסמינים משתנה אך עלולה להתרחש עד שנתיים מתחילת הטיפול ב-69% מהמטופלים, אם כי בחלק מהמקרים ניתן לווסת את תפקוד הבלוטה תוך 6 עד 12 שבועות. מסתבר, יחד עם זאת, שהישנוּת התסמינים (relapse) עלולה להתרחש בכמחצית מהמטופלים ובסקר נרחב שהתפרסם בשנת 2002 ב-European Journal of Endocrinology נמצא שהתרחשות זו תתרחש ביתר שאת במטופלים מעשנים, כאלה עם זפק גדול, או אלה שבסוף תקופת הטיפול התרופתי היו בעלי רמה גבוהה של נוגדנים המעודדים פעילות התירואיד.

Methimazole היא התרופה המועדפת במטופלים שאינם נשים הרות בשל מחירו הנמוך, אורך מחצית חיי התרופה בגוף, ומיעוט תופעות לוואי המטולוגיות. נהוג להתחיל עם מינון של 13-30 מיליגרם ליום, וניתן לשלב טיפול בחוסם-ביתא, כאשר הטיפול הנלווה בחוסמי-ביתא יכול להיות מופסק תוך 4-8 שבועות. הטיפול במתימאזול יכול להימשך תוך ניטור רמות של ההורמונים T4 ו-T3 בצורתם החופשית, ואם רמת האחרונים הופכת נורמאלית ניתן להפחית את מינון מתימאזול כדי 5-10 מיליגרם ליום. ההחלטה על הפסקת הטיפול במתימאזול תלויה ברמת ההורמון TSH, ואם מפסיקים טיפול זה, חשוב לבצע מדידות של הורמוני התירואיד אחת ל-3 חודשים משך שנה, שכן בתקופה זו יש סיכון גבוה להישנות התסמינים. אם אכן חוזרים התסמינים לאחר תקופת הטיפול במתימאזול מומלץ על טיפול ביוד רדיואקטיבי או אף על כריתת הבלוטה, אם כי ניתן גם לחדש את הטיפול במתימאזול . הטיפול ב-PTU מועדף בנשים הרות שכן התרופה מגיעה פחות לעובר ומסכנת אותו באופן מזערי. המינון ההתחלתי של PTU הוא 100 מיליגרם שלוש פעמים ביום, והמינון השוטף הוא ברמה של 100-200 מיליגרם ליום.

סיבוכי טיפולים תרופתיים אלה נעים מתגובות אלרגיות כפריחה עורית, חום, איבוד תיאבון ובחילה, עד הופעת כאבי פרקים (arthralgia) המחייבת הפסקת הטיפול בתרופות אלה מחשש להתפתחות תסמונת של דלקת פרקים. הסיבוך הפחות שכיח (0.1-0.5% מהמטופלים) והיותר חמור של טיפול בתרופות אנטי-תירואידליות, הוא הופעת דיכוי יצירת תאי-דם במח העצם, הידוע כ-agranulocytosis. התרחשות אחרונה זו בעיקר בחודשי הטיפול הראשונים, מופיעה יותר עם PTU מאשר עם מתימאזול, והיא מאוד נדירה בצורכי מתימאזול במינון הנמוך מ-30 מיליגרם ליום. מומלץ שמטופל באחת משתי התרופות האלה, בו מופיע חום גבוה עם או בלי כאבי גרון, יפסיק מיד את נטילת התרופה, עד לברור מעבדתי של משטח הדם וספירת-דם. יש לציין שהתרופה היותר מקובלת באירופה, קרבימאזול, למעשה עוברת בגוף המרה למתימאזול.

3. טיפול ביוד רדיואקטיבי: בארה"ב הטיפול ביוד רדיואקטיבי הוא טיפול מועדף ברוב החולים במחלת גרייבס או אלה עם זפק קשרירי רעלני. הטיפול אינו יקר, נוח ויעיל ביותר, ובעיקר בטוח. בתחילה הייתה רתיעה ממתן יוד רדיואקטיבי לנשים בגיל הפריון בשל הסכנה התיאורטית של סרטן בלוטת התריס, לאוקמיה, או נזק גנטי עתידי לצאצאים. אך כתב עמדה של האגודה האמריקנית לאנדוקרינולוגיה קלינית משנת 2002 מפריך חששות אלה. הטיפול הרדיואקטיבי בילדים עם ה"ת נותר שנוי במחלוקת, אם כי גם כאן יש השלמה הולכת וגוברת על יתרונות הטיפול האמור בילדים. בנשים הרות יש להימנע מטיפול רדיואקטיבי זה שכן היוד הרדיואקטיבי עובר את השליה והוא עלול להרוס את בלוטת התריס של העובר. מינון היוד הרדיואקטיבי היה נושא לויכוחים מתמשכים: היוד הרדיואקטיבי אינו מסכן את הגוף בכללותו, ומתרכז באופן מובהק בבלוטת התריס. הכוונה לתת מנת יוד שיפגע באופן מבוקר בייצור עודף של הורמוני התירואיד, מבלי להרוס או לפגוע פגיעת יתר בתפקוד הבלוטה.
ברוב הטיפולים ביוד רדיואקטיבי, במינונים גבוהים יותר או מתונים יותר, תיגרם בסופו של הטיפול תת-פעילות של התירואיד, מה שיחייב מתן משלים של ההורמון תירוקסין בצורת טבלית אחת אלתרוקסין מדי יום, לכל החיים, על מנת לפצות על ייצור חסר של הורמון זה בעקבות הטיפול הרדיואקטיבי. כרבע מבין המטופלים ביוד רדיואקטיבי מפתחים תת-תריסיות כבר במהלך השנה הראשונה לאחר הטיפול, ואף על פי כן מתן יוד רדיואקטיבי במינון גבוה מבטיח את יעילות והצלחת הטיפול, והא מועדף בעיקר בקשישים, באלה עם מחלת-לב, או במטופלים אחרים בהם נחוץ להשיג דיכוי מהיר של ה"ת כדי למנוע תופעות לוואי חמורות.

ראוי לציין שב-15% מחולי גרייבס, בעקבות הטיפול ביוד רדיואקטיבי עלולה להתפתח מחלת עיניים או החמר של מחלת עיניים קיימת. יחד עם זאת נמצא שטיפול יומי ב- 40 עד 80 מיליגרם prednisone, שמפסיקים בהדרגה בתהליך של 3 חודשים לפחות, יכול למנוע או לשפר מחלת עיניים משמעותית בערך בשני שליש מהמטופלים. בחולים עם מחלת עיניים נוהגים לתת יוד רדיואקטיבי במינון נמוך, שכן תת-תריסיות העלולה להיגרם מטיפול ביוד עלולה להחמיר את מהלך מחלת העיניים. מאמר שהופיע בשנת 1998 ב-New England Journal of Medicine, הצביע על כל שעישון הוא גורם סיכון להתפתחות או התפתחות של מחלת עיניים בחולי גרייבס כתופעה קלינית (Graves` ophthalmopathy) ללא קשר לטיפול ביוד רדיואקטיבי.
יש להתעכב על מגבלות מתן יוד רדיואקטיבי במקביל לטיפולים אחרים של הבלוטה: לא מומלץ לטפל בתרופות כמתימאזול לפני התחלת טיפול ביוד רדיואקטיבי, אם כי לא ברור עדיין האם סמיכות טיפולים אלה אמנם מגבירה את אחוזי הכישלון של הטיפול הרדיואקטיבי. יש הממליצים להפסיק טיפול תרופתי אחר שלושה ימים לפני מתן יוד רדיואקטיבי, ולחדש אותו במידת הצורך, 2-3 ימים אחריו. מגבלה זו אינה חלה על חוסמי ביתא שניתן להמשיך את הטיפול בהם במהלך מתן יוד רדיואקטיבי. לעומת זאת, אלה הנוטלים תרופות המכילות יוד כגון פרוקור, אמורים להפסיק את הטיפול בו מספר שבועות לפני מתן היוד הרדיואקטיבי, ולחדשו לאחר השלמת הטיפול האחרון. רוב היוד הרדיואקטיבי מורחק מהגוף בשתן, ברוק ובצואה תוך 48 שעות.

4. ניתוח לכריתת בלוטת התריס: אם כי בשנים האחרונות הטיפול ביוד רדיואקטיבי תופס יותר ויותר את מקומו של הטיפול הכירורגי, יש עדיין מועמדים רבים לניתוח הבלוטה שהשכיח ביותר הוא הרחקה בלתי מלאה של בלוטת התריס (subtotal thyrodectomy). בניתוח כגון זה משומרת חלק מרקמת התירואיד, וכך מופחתת שכיחות של התפתחות תת-תריסיות רק ב-25% מהמנותחים, אם כי תשתמר תופעת ה"ת ב-8% מהם. כריתה מלאה של הבלוטה מיועדת בדרך כלל לאנשים צעירים יחסית, עם בעיות ה"ת חמורות, וכן אלה עם זפק מוגדל במיוחד, אלה עם נזק הנגרם לעצבי הגרון מממדי הזפק המוגדל, וכמובן לאלה המפתחים אלרגיה לתרופות המקובלות, או שמופיעות אצלם תופעות לוואי חמורות מטיפול בתרופות אלה. ניתוחים הוכיחו עצמם ב-90% מהמנותחים, ובאותם מקרים של התפתחות תת-תריסיות יש במובן צורך ליטול תירוקסין מכאן ואילך. סיבוכים נדירים של כריתת התירואיד יכולים להיות שיתוק או פגיעה במיתרי הקול, או גרימת נזק לבלוטת הפארא-תירואיד (בלוטת מְצָד התריס) הממוקמת מאחורי בלוטת התריס ואשר חשיבותה רבה בווסות רמת הסידן בדם.

חשיבות רבה יש לייחס למעקב הצמוד והתכוף אחר פעילות התירואיד, ורמת ההורמונים שלו, לאחר כל אחד מהטיפולים השונים. חלק מהתסמינים האופייניים לה"ת עלולים להישנות או שהם בלתי הפיכים, כגון סיבוכים של העיניים, הלב או אף סיבוכים פסיכולוגיים. מטופלים קשישים יותר עם בעיות ה"ת, הם בעל סיכון מוגבר לתמותה, מסיבוכים נלווים של כלי-דם ולב, או אפילו כתוצאה מהסתבכות של אוסטאופורוזיס ושבר צוואר הירך. מטופלים לה"ת הם בעלי התרחשות גבוהה יותר של השמנת-יתר (obesity) ועמידות לאינסולין. ההשפעה של ה"ת על תפקוד האנדותל של כלי הדם, עלול להיות גורם סיכון בלתי-תלוי להופעת קרישי דם ותסחיפים (emboli). בלוטת התירואיד הייתה ידועה שנים רבות בשמותיה הכפולים: בלוטת התריס ובלוטת המגן. ועצם העובדה שבפולקלור העממי שרד שנים כה רבות הביטוי "בלוטת המגן", אין ספק שהוא נולד על בסיס פעולת בלוטה חשובה זו, בהגנה על מערכות גוף כה רבות. לכן החשיבות הרבה שיש לייחס מצד המטופל ורופאו, למניעה של פעילות יתר של התירואיד, העלולה לגרום לסבל רב ואף למוות טרם-עת שניתן היה למנוע על ידי טיפול נכון, ובעִיתו.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע