אבחון פעילות-יתר של בלוטת התריס (hyperthyroidism) והטיפול בה

אבחון פעילות-יתר של בלוטת התריס (hyperthyroidism) והטיפול בה

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בלוטת התריס (תירואיד) אינה עולה בקוטרה על 5 ס"מ, והיא ממוקמת מתחת לעור בפיקת הגרון מעל קצה קנה הנשימה. היא בעלת צורת "פרפר" וחשיבותה בהפרשת הורמונים השולטים על חילוף חומרים של רקמות רבות בגוף הן על ידי הגברת כמות החמצן הנצרכת ברקמות והן על ידי גירוי של רקמות אלה לייצור מוגבר של חלבונים. הורמוני בלוטת התריס מופיעים בצורת ההורמון המיותר בבלוטה, תירוקסין או T4, שהשפעתו מעטה (אם בכלל) על זירוז הקצב המטבולי בגוף, אלא ש-T4 הופך בכבד ובאברים נוספים לצורת ההורמון הפעיל מטבולית, תלת-יודו-טירונין או T3.
כ-80% מהיפוך T4 ל-T3 מתרחש מחוץ לבלוטה כאשר כ-20% מה-T3 מיוצרים בבלוטה ומופרשים ממנה. הרוב המוחלט של T4 ו-T3 בגוף קשורים בזיקה גבוהה לחלבונים נשאים ספציפיים להורמונים אלה, והאחרונים הם בעלי פעילות ביולוגית רק בהיותם חופשיים ואינם קשורים לחלבונים הנושאים אותם.

באופן זה מווסת הגוף את הכמות הנאותה של T3 הנחוצה לשמור על קצב מטבולי יציב ברקמות, ולא להיחשף לפעילות מטבולית עודפת. וויסות רמת הורמוני בלוטת התריס מורכב מאוד: בלוטת ההיפּוֹתַאלאמוּס (הידועה גם כבלוטת תת-הרמה) הממוקמת מעל בלוטת יותרת המוח (היפּוֹפיזָה) מפרישה את ההורמון המשחרר-תירוטרופין TRH או thyrotropin releasing hormone הגורם להיפופיזה להפריש את ההורמון TSH המגרה את בלוטת התריס (thyroid stimulating hormone), לייצור הורמוני התירואיד T4 ו-T3. כאשר רמת הורמוני התריס בדם גבוהה, יש משוב שלילי (feed-back) המשפיעה על צמצום ייצור TSH על ידי ההיפופיזה. היפוכו של דבר, כאשר רמת הורמוני התירואיד יורדת בדם לרמת חסר, תייצר ההיפופיזה יותר TSH. נקודה חשובה נוספת, היא הצורך של בלוטת התריס ביוד כדי שתוכל לייצר את שני הורמוניה. היסוד יוד הנמצא במים ובמזון, נלכד על ידי התירואיד כחלק מחלבון גדול הקרוי תירוגלובולין (thyroglobulin), ובהמשך נכלל היוד בהרכב שני ההורמונים האמורים.

המצב הקליני של יתר-פעילות של בלוטת התריס, המוגדר גם כ-thyrotoxicosis , נוצר על ידי השפעות של פעילות יתר של הורמוני הבלוטה, והוא עלול לנבוע מסיבות שונות. השכיחות של היפר-תירואידיזם (להלן ה"ת), מוערכת בעולם בערך ב-2% בין נשים ו-0.2% בגברים, כאשר כ-15% מכלל מקרי ה"ת מתרחשים בגיל שמעל 60 שנה. ה"ת יכולה להתבטא במכלול של תסמינים בהתאם לגיל, למשך המחלה, לרמת ההורמונים העודפים, ולהתרחשות של תסמינים קליניים נלווים.
התסמינים הנפוצים של ה"ת הם כדלקמן: לחץ-דם גבוה, קצב לב מוחש, נטייה לרעד ולרטט, הזעה מוגברת ועור לח, קשיי שינה ועצבנות, תיאבון מוגבר אך יחד עם זאת ירידה במשקל כתוצאה מפעולת מעיים תכופה ושלשולים, תחושת חולשה, עור תפוח ולעתים מעובה באזור השוקיים, עיניים רגישות לעור שנראות לעתים נפוחות, אדומות ובולטות, בּהִיָיה מתמדת או תחושת בלבול, ותפיחה בצוואר (זפק) במחלת גרייבס.
מצב נדיר של ה"ת ידוע כסערה תריסית (thyroid storm) שעלול להתרחש בה"ת שלא טופלה או לא טופלה כראוי או במצבים נלווים של זיהום, חבלה או ניתוח, הריון, סוכרת בלתי מטופלת, מצבי לחץ או טראומה או הפסקת בטיפול הורמונאלי בה"ת. סערה תריסית עלולה להתבטא בחום, הקאות ושלשולים, קצב לב מוגבר מאוד העלול להיות קטלני, חולשה קיצונית חוסר שקט עד כדי טִרפוֹן (delirium), כבד מוגדל והתייבשות.

הבה נסקור את הצורות השונות של ה"ת, את הסיבות להן ואת התבטאותן הקלינית:

א. מחלת גרייבס (Graves), היא צורת הה"ת הנפוצה ביותר ומהווה 60-80% מכלל צורות פעילות היתר של התירואיד. זו מחלה אוטו-אימוּנית, בה יוצר הגוף נוגדנים המגיבים כנגד הקולטן (רצפטור) של ההורמון TSH, ובכך מגורה בלוטת התריס ליצור כמויות מוגברות של הורמוני התירואיד. מעבר לתסמינים הרגילים של ה"ת מתקיימים במחלת גרייבס שלושה תסמינים אופייניים: הבלוטה עלולה לגדול באופן חריג עד כדי יצירת תפיחה (זפק או goiter), הזדקרות בולטת של גלגלי העין (בלט-עין או exophthalmos) כתוצאה הצטברות חומר מסוים בארובות העין, ולעתים עור תפוח באזור השוקיים. החולה מתקשה להפעיל את שרירי עיניו, לתאם את תנועות העיניים מה שעלול לגרום לראייה כפולה ואף לאי היכולת לסגור את העפעפיים.

ב. אדנומה רעלנית-toxic adenoma: מצב בו בלוטת התריס מוקטנת, אופיינית לאנשים צעירים בה קשריר (nodule) אחד או יותר בבלוטת התריס פועל באופן אוטונומי מסיבות לא ברורות. כך T3 ו-T4 הנוצרים בעודף מדכאים יצירת TSH בהיפופיזה, ונחלשת יצירת הורמונים אלה בחלקי הבלוטה האחרים.

ג. זפק קשרירי רעלני- (toxic multinodular goiter)-ידועה גם כמחלת Plummer: מחלה שכיחה יותר בקשישים בה קשרירים בבלוטה יוצרים כמות מוגברת באופן מיוחד של T3 ללא כל בקרה או שליטה של TSH, ולמעשה קשרירים אלה הם מעין גידולים שפירים בבלוטת התריס. אין כאן מצב של עיניים לטושות או בעיות עור המופיעות במחלת גרייבס.

ד. דלקת בלוטת התריס-thyroiditis, גורמת למצב של יתר-תריסיות חולפת העלולה להתחלף במצב של תת-תריסיות זמנית. יש מצב הידוע כדלקת תת-חריפה (subacute) מגורענת של בלוטת התריס שהיא מחלה נגיפית הפורצת באופן פתאומי בצורת כאב ממוקד בבלוטה ובמהלכה מפרישה זו כמויות עודפות של T4 ו-T3, שמביא בתחילה לה"ת אך בעקבותיה מתפתחת תת-תריסיות. במצב זה חשים בחולשה קיצונית, והתופעות נעלמות עד 8 חודשים מהופעתן. מצב אחר ידוע כדלקת לימפוציטית שקטה של בלוטת התריס הוא מצב דלקתי חולף מתרחש בעיקר בנשים, לרוב ב-5 עד 10% מנשים בפרק הזמן של 3 עד 6 חודשים לאחר הלידה. מצב זה מאופיין על ידי בלוטת תריס מוגדלת שאינה רגישה, בה משך שבועות אחדים יש תופעות של ה"ת המתחלפות בתת-תריסיות, ובסופו של תהליך חוזרת הבלוטה למצבה התקין. בכ-10% מאלה עם דלקת לימפוציטית שקטה, תישאר ה"ת לצמיתות.

ה. פעילות-יתר שניונית של בלוטת התריס: ה"ת עלולה להופיע לעתים נדירות כתוצאה מגידול סרטני של ההיפופיזה וכך תפריש בלוטה מוחית זו כמויות גדולות של ההורמון TSH שיגרום לבלוטת התריס לייצר ולהפריש כמויות גדולות של הורמוני התירואיד. לעתים קרצינומה של השחלה הגורמת ליצירה מוגברת של ההורמון HCG ׁאו human chorionic gonadotropin המגרה ביתר את התירואיד בהיותו נוטה להיקשר לקולטנים של-TSH, ובכך נגרם גירוי של התירואיד ליצירת הורמוניו. מצב אחר הידוע כ-Struma ovarii, בדרך כלל גידול שפיר מסוג טֶראטוֹמה של השחלה המכיל בעיקר רקמת תירואיד, המביא ב-5% מהמקרים להתפתחות ה"ת, הנעלמת בהרחקת הגידול הניתוח.

ו. ה"ת המושרה מטיפולים שונים: 1. מושרה על ידי יוד-כתוצאה מאכילת מזון עתיר ביוד, מחשיפה לצילומי הדמיה עם יוד כחומר תנגודת, או בחשיפה לתרופות עתירות ביוד, יביא עודף היוד להגברת הסינטזה והשחרור של הורמוני תירואיד במטופלים עם חסר ביוד או בקשישים עם מצב מוקדם של זפק קשרירי רעלני. 2. מושרה על ידי טיפול ב-Procor או amiodarone מהתרופות היותר שכיחות ליפול בהפרעת קצב הלב. ה"ת על רקע נטילת פרוקור יכולה להתבטא ב-12% מהמקרים, בייחוד במטופלים המתגוררים באזורים עם רמת יוד נמוכה במי השתייה,שהרי תרופה זו מכילה 37% יוד. 3. ה"ת המושרה על ידי נטילה מכוונת או שגויה של כמות גדולה של הורמוני התירואיד, כמו למשל באלה המנסים להפחית ממשקלם.

אבחון של פעילות-יתר של בלוטת התריס: באלה עם תסמינים המחשידים לה"ת מתחילים בסדרת בדיקות מעבדה. מדידת רמת ההורמון TSH היא המדידה הראשונית היחידה שצריכה להתבצע במטופל בו אין ראייה למחלת בלוטת יותרת המוח (היפופיזה). כיון ש-TSH מגרה את הבלוטה, רמתו בדם תהיה גבוהה יחסית כאשר הבלוטה נמצאת בתת-פעילות ולכן זקוקה לגירוי נמרץ יותר של TSH, אך רמת TSH בדם תהיה נמוכה יותר כאשר הבלוטה פעילה ביתר, ואינה זקוקה לגירוי של TSH. אם לעומת זאת, ההיפופיזה אינה פועלת כראוי, מצב נדיר ביותר, אין רמת TSH בדם משקפת בפני עצמה את תפקוד בלוטת התריס, ואז יש למדוד בדם גם את רמת ההורמון החופשי-T4. לעתים יש צורך למדוד בדם את רמת החלבון הידוע כ-TBG או thyroxine binding globulin דהינו החלבון הספציפי בדם הקושר תירוקסין. אם יש חריגה בולטת בחלבון האחרון, הדבר עלול ליצור מצג מוטעה לסיבה לשינויים ברמת T4 או תירוקסין בדם. למשל, אלה הסובלים ממחלת כליות, או ממחלות מסוימות, ואף אלה הצורכים סטרואידים אנאבוליים מכילים בדמם רמה נמוכה של החלבון TBG, ובהתאם תימדד אצלם רמת T4 נמוכה ללא קשר לתפקוד התירואיד. נהפוך הוא, בנשים הרות, באלה מהן הצורכות סטרואידים בצורת גלולות למניעת היריון, ואף באלה עם הפאטיטיס בשלביה הראשונים, תעלה רמת TBG בדם, ובעקבותיה תימדד רמה גבוהה של T4.

מעבר לבדיקות המעבדה למדידת רמת הורמוני התירואיד, ניתן לבצע בדיקות של הבלוטה בהדמיה על-קולית (אולטראסאונד), לקביעת נוכחות גידול בבלוטה ואופיו-האם הוא מלא בנוזל או שהוא מוצק. ניתן גם לסרוק את התירואיד על ידי הזרקת יוד רדיואקטיבי או היסוד הרדיואקטיבי טֶכּנֶציוּם (Tc99), הנקלטים בבלוטה ומאפשרים בחינה שלה לאפשרות של פעילות-יתר או תת-פעילות של אזור מסוים בתירואיד. בכתבת ההמשך נדון במכלול הטיפולים ביתר-פעילות של בלוטת התריס.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע