פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
למעלה מ-750,000 בני אדם מקבלים אבחון של אוטם שריר הלב (להלן MI) מדי שנה בארה"ב.
מספר גדול זה מייצג מוֹנֶה קטן בהשוואה למכנה מסיבי של המספר הטוטלי של נבדקים שעוברים הערכה לאבחון אירוע לבבי זה.
מספר עצום של נבדקים עוברים הערכה לאפשרות של MI כיוון שאבחון חסר שלו הפך לדאגתם העיקרית של קלינאים.
מחקר קלאסי מראשית מאה זו הראה ש-2% של הנבדקים עם MI שוחררו בטעות ממחלקות הטיפול הנמרץ, ואבחוני חסר אלה גרמו להגברת הסיכון לתמותה מסיבות שונות (Lenzer ב-2017 Amrica's Untested).
מאז, הכישלון באבחון MI גרם בארה"ב גם לעלייה עצומה בתביעות משפטיות כנגד הרופאים שהיו אחראיים להחמצה זו. בתגובה, האבחון של MI כיום הפך כמעט למטרה של הקלינאי ביחידת הטיפול הנמרץ, כאשר תסמינים או סימנים לאבחון זה גבוליים, לא אופייניים, או אפילו חסרים.
באופן בלתי נמנע, מתווה זה מוביל לזיהוי שגוי של MI שמתרחש כיום כתוצאה מזיהוי לא נכון של תוצאת MI ולא בגלל ולא בגלל החמצתו.
הסכנה באבחון יתר של MI:
השימוש במדידה בודדת של טרופונין עם קריטריונים נוספים של אבחון (המכונה הגדרה אוניברסלית של (MI עלולה לגרום למקרים של אבחוני-יתר של MIs, זאת בגלל השכיחות הגבוהה של רמות מוגברות של טרופונין במטופלים בגיל מתקדם או באלה עם תחלואות נוספות (McCarthy ב-JAMA משנת 2024, ו-Eggers וחב' ב-American Journal of Cardiology משנת 2009).
באופן דומה, רמות דינמיות מוגברות של טרופונין, יכולות להתרחש במצבים שפירים ובכלל לא לבביים.
מצב זה עלול לחייב בדיקות מעבדה נוספות על מנת לאשש את היציבות של רמות טרופונין, כגון ביצוע בדיקת אקו ואפילו מדי פעם בדיקת צנתור.
כמו כן רמות מוגברות של טרופונין עלולות להביא לאבחון של type 2 MI, ומכאן להביא לקסקדה של בדיקות נוספות ולהשלכות אמוציונליות ופיזיות ללא תועלת מוכחת.
מחקר אחד מצא שבמטופלם עם רמות טרופונין גבוהות, אבחון של type 2 MI גורם לביצוע גדול יותר של אנגיוגרפיה כגון בלון או תומכן (39% לעומת 5%) ולגישה שניונית של מניעה, ללא שיפור נתוני התמותה במהלך 5 השנים הבאות (Gard וחב' ב-Heart משנת 2023).
מטופלים אלה נאלצים לחיות עם הנתון המכביד שאובחן בהם MI, מה שעלול לגרום אצלם דיכאון, ביטוחי חיים יקרים וחוסר יציבות בהחלטות על פעילותם מכאן ואילך, להמשך ביצוע בדיקות מיותרות ולטיפולים מיותרים בעלות גבוהה (Shah וחב' ב- BMJמשנת 2023, Chaulin ב- Current Cardiol Rev משנת 2017, ו-Warraich וחב' ב- Circulation & Cardiovasculr Quality Outcomes משנת 2018).
כיצד יש לנהוג במקרים של אבחון-יתר?
בדיקות שגרתיות של טרופונין צריכות להתבצע ביחידה לטיפול נמרץ רק כחלק מתהליך קליני ובדיקת ECG, כאשר דיווחים סובייקטיביים או ממצאים אובייקטיביים מצביעים על אפשרות של MI.
בנוסף, חשוב לקלינאי להבין שעליות מתונות של טרופונין שאינן גדלות עם הזמן במטופלים מבוגרים יותר או באלה עם תחלואות מקבילות, אינן צריכות להיות מוגדרות כהתקפי-לב.
לבסוף, קריטי להכיר בכך שעליות דינמיות ברמות טרופונין יכולות לנבוע מסיבות שפירות כגון פעילות גופנית אינטנסיבית, אך גם כאינדיקציות לתסחיף ריאתי ואינן צריכות להיות מיוחסות ל-MIs.
קלינאים אמורים להימנע מאבחון-יתר של type 2 MI כאשר ישנם גורמים נוספים שעלולים להעלות רמות טרופונין, ובכך למנוע בדיקות וטיפולים חסרי-ערך, ומועקה נפשית אצל הנבדקים.
הנבדק צריך להיות מיודע לכך שעלייה קלה ברמת טרופונין, יכולה לנבוע ממגוון סיבות אחרות, כיוון שבדיקת ECG ובדיקת אקו שלו נורמלית, וכנראה מצבים אחרים שלו, שלחלקם הוא אפילו אינו מודע, תרמו לטרופונין להיות מוגבר מעט.
כאשר המטופל שואל על תחושת הטשטוש שעבר, ניתן להסביר לו שכנרה בני משפחה אחרים באותה קבוצת גיל עברו אירוע דומה, שאינו בהכרח קשור ל-MI. התחושה של עילפון או של כמעט עילפון יכולה להיות שונה לחלוטין מ-MI (McEvoy וחב' ב-Circulation משנת 2018, Wu וחב'-Clinical Intervention & Aging משנת 2018, Berger וחב' ב-Clinical Cardiology משנת 2018, ו- Giannitsis ו-Katus ב-Nature Review of Cardiology משנת 2013),
כולנו חיים באזורים בהם חום הקיץ גבוה ומתמשך, וייתכן שמדובר בתופעת התייבשות בעקבות האקלים החם. ההתלבטות לגבי הנבדק מפרשת המקרה שלו נטל תרופות במינון מוגזם של תכשיר כנגד לחץ-דם מוגבר היא שגרמה אצלו לתופעה של כמעט-עילפון
פתרון פרשת המקרה:
נראה שאדם זה לא סבל מהתקף-לב או ממחלת עורקים כליליים. אי ספיקת הכליות הכרונית שלו. ה-gout הדלקתי והטכיקרדיה בנוסף לגילו, הם שאחראיים לעלייה ברמת הטרופונין שלו.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
09/02/2025
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
