חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אבחון, טיפול והתנהלות עם הפאטיטיס C חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

בשנת 2020 הוענק פרס נובל לרפואה להרווי אלטר, ל-Houghton ול-Rice על ההישג של גילוי הפאטיטיס C (להלן HCV).
אלטר היה למעשה הראשון מבין השלושה שהכיר כי מדובר בנגיף חדש שהוא הגדיר כ-“Non-A, Non-B hepatitis”, תגלית שהוא הגיע אליה כבר בשנת 1985.
אלטר גם שיתף פעולה בשנות ה-60 עם ברוך בלומברג בזיהוי Australia antigen שזוהה כחלבון המופיע על פני מעטפת הנגיף הפאטיטיסB , מה שזיכה את בלומברג בפרס נובל בשנת 1976.
אך אלטר שזכה לכינוי “מר הפאטיטיס” המשיך במחקריו בתחום, ונאלץ להמתין 35 שנה עד שמחקריו הסמינליים זכו להכרת הוועדה בשטוקהולם.
הנגיף הפאטיטיס C היה שנים רבות בלתי מאובחן ובלתי מטופל, אם כי בדיעבד ידוע שגרם למחלת כבד עם השלכות סיסטמיות קשות, מחלה הפוגעת ב-3.7 מילון אמריקאים, המהווים יותר מ-1% מהאוכלוסייה בארה”ב (Witkins וחב’ ב-American Family Physician משנת 2015, Hofmeister וחב’ ב-Hepatology משנת 2019, Chhatwal וחב’ ב-Ailment Pharmacological Therapy משנת 2012, ו-Reyerson וחב’ ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2020).
בין השנים 2010 ו-2018 מספר ההדבקות החריפות עם HCV גדל פי-4 (!!) בקרב צעירים בני 18-39 שנה, הן בגלל מגפת הצריכה של אופיואידים, והעליה במזריקי סמים אסורים (Ghany ו-Morgan ב-Hepatology משנת 2020). אך אולי חמור מכך, שבהיבט גלובלי פחות מ-5% של אנשים ברחבי העולם הנגועים עם HCV אובחנו, ופחות מ-1% מתוכם טופלו.

 

ארגון הבריאות העולמי ואקדמיות רפואיות בעולם כולו, פיתחו אסטרטגיות בניסיון לבער את HCV עד שנת 2030, על ידי הגדלה משמעותית בבדיקות הסקר לגילוי הנגיף, זמינות גדולה יותר של טיפולים, ופיתוח נמרץ יותר של תרופות אנטי- .HCV
הערכות בארה”ב מצאו ש-52% מהאמריקאים היו מודעים למחלתם, ו-37% מנשאי הנגיף טופלו, אך המחסומים העיקריים לגישה טיפולית גורפת יותר נתקלת בקושי האובייקטיבי לאבחן מחלה א-תסמינית כרונית בשלביה המוקדמים, היעדר גישה קלה לטיפול, עלות גבוהה של הטיפול, סירוב חברות הביטוח הרפואי שם לאשר ולממן טיפול לפני שפיברוזיס מופיע בשלבי מחלה מתקדמים (Kaplan ב-Annals of Internal Medicine משנת 2020).

 

ההידבקות ב-HCV:

הזרקה של סמים אסורים אחראית ל-60% מכלל ההדבקות החריפות עם HCV בארה”ב. הומוסקסואלים, בפרט אלה נשאי HIV המעורבים במשגלים אנאליים בלתי מוגנים, אך גם העברה אנכית בלידה של הנגיף מיולדת נגועה ליילוד, או עירויי דם (לפני שנת 1992, שאז בנקי הדם החלו באופן מנדטורי לבצע בדיקות טרם העירוי), אחראיים להדבקה עם .HCV
חשיפות אחרות ל-HCV עלולות להתרחש באלה העוברים המודיאליזה, או נחשפים לנגיף; במהלך קעקועים או piercing (על פי Dieterich ב-Gastroenterology & Hepatology משנת 2019).

 

הדבקה חריפה עם HCV:

רוב אלה עם הדבקה חריפה של הנגיף הם א-תסמיניים. אנורקסיה, תחושת חולי, צהבת וכאבי בטן, מופיעים ב-10 עד 20% מהמטופלים 2-12 שבועות לאחר החשיפה לנגיף (Schillie וחב’ ב-of Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2020, ו-Lingala ו-Ghany ב-Gastroenterology & Clinical North America משנת 2015).
נוגדנים כנגד HCV מתגלים בנסיוב בין 4-10 שבועות לאחר החשיפה לנגיף, ומופיעים ב-97% מהמודבקים עד 6 חודשים מההדבקה. התוצאה חיובית בבדיקת נוגדנים יכולה לשקף מחלה פעילה, אך היא יכולה לשקף גם הדבקה שהתפוגגה, או תוצאה נדירה חיובית-כזובה (Pawlotsky ב-Hepatology משנת 2002). ההימצאות של HCV RNA מצביעה על נוכחות הנגיף, וניתן לזהותה כבר שבוע עד שבועיים מהחשיפה לנגיף (Hajarizadeh וחב’ ב-Journal of Medical Virology משנת 2014).
רמות האנזים alanine transaminase (או(GPT
מגיעות לשיא שבין פי- 10-20 מהסף העליון של תחום הנורמה בין 8-10 שבועות לאחר ההדבקה.
נמצא שלאחר ההדבקה, 15-45% מאלה שנדבקו, מפנים את הנגיף מגופם באופן ספונטני.
הגורמים הכרוכים בקצב מוגבר של פינוי הנגיף הם גיל צעיר, צהבת, רמה מוגברת של האנזיםsGPT , נוכחות של האנטיגן פני השטח של הפאטיטיסB (אוHBsAg ) (Grebely וחב’ ב-Hepatology משנת 2014, ו-Seo וחב’ ב- Gastroenterology & Clinical Hepatology משנת 2020).
לעומת זאת, שיעורי פינוי הנגיף נמוכים יותר באלה שהם גם נשאים של HIV.

 

הדבקה כרונית שלHCV :

נוכחות עיקשת של HCV RNA גם לאחר 6 חודשים מההדבקה, מצביעה על הדבקה כרונית עם הנגיף. למרות שהדבקה כרונית עם HCV נחשבת חַתְרָנִית, עם תסמינים מעטים או סימנים גופניים, שני מחקרים על איכות החיים, מדגישים צברי תסמינים נוירופסיכיאטריים, גסטרואינטסטינליים, אלרגיים ודיס-אסתטיים בחולים עם הדבקה כרונית של HCV (Lang וחב’ ב-Journal of Pain Symptoms & managementn Symptom Management משנת 2006, ו-Evon וחב’ ב-PLoS One משנת 2018).
הסימנים הכבדיים כוללים הפאטיטיס כרונית, פיברוזיס, צירוזיס, אי-ספיקה הפאטו-צלולרית, וקרצינומה הפאטו-צלולרית (להלן(HCC .
התדרדרות פולמיננטית של הכבד בדרך כלל אינה מתרחשת. 20-30% מאלה עם HCV כרונית ייפתחו צירוזיס לאורך תקופה של 25-30 שנה. גורמי סיכון להתפתחות צירוזיס הם מגדר זכרי, גיל מעל 50 שנה, זיהום במקביל עם נגיף הפאטיטיס B או עםHIV, טיפול עם תכשירים מדכאי מערכת החיסון, צריכת אלכוהול, ,obesity צריכת תרופות עם השפעה טוקסית על הכבד, וכבד שומני לא-אלכוהולי (Xu וחב’ ב-Clinical Infectious Disease משנת 2016).

 

סימנים המצביעים על צירוזיס כוללים רמה מוגברת של בילירובין, היפו-אלבומינמיה, זמן פרותרומבין מתארך, או רמה נמוכה של תרומבוציטים (Garcia-Suarez וחב’ ב-British Journal of Haematology משנת 2000, ו-Udell וחב’ ב-JAMA משנת 2012). חולים עם צירוזיס נמצאים בסיכון גבוה יותר (1-4% מדי שנה), או לפתח אי-ספיקה הפאטו-צלולרית (2-5% בשנה) הבאה לביטוי על ידי מיימת, אנצפלופתיה, צהבת, פריטוניטיס בקטריאלית ספונטנית או שטפי דם בדָּלִיּוֹת (Lingala וחב’ ב- Gastroenterology & Clinical North America משנת 2015, Negro וחב’ ב-Cold Spring Harbor Perspective Medicine משנת 2020, Cacoub וחב’ ב-Thrapy Advances in Infectious Disease & T Threapy משנת 2016, Westbrook ו-Dushiko ב-Journal of Hepatology משנת 2014, Fattovich וחב’ ב-Gastroenterology משנת 1997, ו-Marks ו-Naggle ב-JAMA משנת 2019).

עד 74% מהמטופלים מפתחים התבטאויות חוץ-כבדיות, שעלולות לפגוע באיכות החיים (Kuna וחב’ ב-Journal of Clinical Transplantation & Hepatology משנת 2019, Cacoub ו-Saadoun ב-New England Journal of Medicine משנת 2021). העלייה פי-4 במקרי סוכרת תורמת לתהליך פיברוזיס מהיר יותר, והיארעות גדולה יותר של תחלואה קרדיו-וסקולרית (Wong ו-Gish ב-Gastroenterology & Hepaologyy משנת 2016). תרפיה ישירה אנטי-נגיפית מסייעת להמעיט מספר תרחישים חוץ-כבדיים (Horsley-Silva ו-Vargas באותו כתב-עת משנת 2017).

 

הערכה קדם-טיפולית:

הערכה זו מתחילה עם בירור מלא של ההיסטוריה הרפואית של המטופל, הכוללת בירור של אלכוהוליזם וצריכת סמים, אפשרות של אינטראקציה בין-תרופות, צריכת תכשירים טוקסיים לכבד, מצבי תחלואה משמעותית, גורמי-סיכון וההזדקקות לחיסונים (Dick וחב’ ב-Hepatology משנת 2016, Drazilova וחב’ ב-Journal of Gastroenterology & Hepaology משנת 2018, ו-De Carotis וחב’ ב-American Journal of Health System Pharmacology משנת 2019).

בדיקה לא-חודרנית כגון transient elastography או אלסטוגרפיה חולפת, שנותנת תמונה חד-ממדית כמותית (כלומר קו) של נוקשות רקמות. היא פועלת על ידי גרימת רטט בעור בעזרת מנוע, ליצירת עיוות חולף ברקמה, גל (S wave) והדמיית תנועת העיוות כאשר הוא עובר עמוק יותר לתוך הגוף, באמצעות קרן אולטרסאונד חד-ממדי. לאחר מכן היא מציגה קו כמותי של נתוני נוקשות רקמות. טכניקה זו משמשת בעיקר את מערכת פיברוסקאן (Fibroscan) המשמשת להערכת כבד, לאבחון שחמת הכבד. בבדיקה זו משתמשים בסמנים בלתי-ישירים של פיברוזיס כגון היחס בין האנזים sGOT למספר הטסיות (להלן APRI), פיברוזיס-4 (להלן(FIB-4 וכןFibrosure , שיכולים לסייע בקביעה של דרגת הפיברוזיס או הצירוזיס.
בדיקות מעבדה כוללות הערכה כמותית של ,HCV RNA בדיקתHIV , בדיקת רמת אספרטאט טרנסאמינאז (להלן,(sGOT רמת,sGPT רמת בילירובין ואלבומין בנסיוב, ספירת-דם כללית, תפקודי כליות ((GFR ובדיקת הריון.
כיוון שכל התרופות האנטי-נגיפיות הישירות נושאות את אזהרת ה-FDA על הסכנה בשפעול מחדש של הנגיף הפאטיטיס B בכל אלה הנשאים בעת ובעונה אחת של נגיפי B ו-C של הפאטיטיס, מומלץ לבצע קודם כל בדיקות לנוכחות עכשווית של אנטיגן הפאטיטיס B (HBsAg) או לנוכחות בעבר של נוגדנים כנגדhepatitis surface antigen (להלן אנטיHBs ) ובדיקה לנוכחות נוגדנים כנגד hepatitis B core antigen (להלן (anti-HBc) לפני התחלת הטיפול התרופתי כנגד HCV.

 

הטיפול ותוצאותיו:

טיפול תרופתי ישיר כנגד HCV יעיל יותר, נסבל יותר, ומשך הטיפול קצר יותר מאשר הטיפול הוותיק עם אינטרפרון או עם.ribavirin
הצורך בבדיקות מקדימות של genotyping או של ניטור במהלך הטיפולים החדישים יותר התמעט (Abraham וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2021, ו-Wilson ב-Journal of Management Care Medicine משנת 2019).
כאסטרטגיה מניעתית יש המלצה להתחיל בטיפול מיד לאחר האבחון, במקום להמתין להתפוגגות עצמית של ההדבקה החריפה בכל המטופלים פרט לאלה עם תוחלת חיים מצופה של פחות משנה אחת.
אי-גילוי של HCV RNA 12 שבועות לאחר ההשלמה של הטיפול, מעידה על תגובה מתמשכת, של הטיפול בהכחדת הנגיף, מה שיבוא בדיעבד לביטוי בבדיקה נוספת לאחר 5 שנים (Simmons וחב’ ב-Clinical Infectious Disease משנת 2016, ו-Terrault ו-Hassanein ב-Journal of Hepatology מאותה שנה). תגובה מתמשכת של הכחדת הנגיף כרוכה בהפחתת תמותה מסיבה כלשהי, משפרת את התסמינים הכבדיים והחוץ-כבדיים, את התפקוד הקוגניטיבי, את הבריאות הפיזית, את כושר העבודה ואת איכות החיים בכללותה (Younossi ו-Henry ב-Ailment Pharmacology Treatment משנת 2015, van der Meer ו-Berenguer ב-Journal of Hepatology משנת 2016, ו-Wijarnpreecha וחב’ ב-
Clinical Liver Disease משנת 2018).

 

טיפול תרופתי אנטי-נגיפי ישיר:

ה-FDA אישר שלושה תכשירים כטיפול פּן-גנוטיפי אנטי-נגיפי ישיר: טיפול משולב ב-Glecaprevir/pibrentasvir שם מותגMaviret ), טיפול משולב ב-) sofosbuvir/velpatasvirשם מותג Epclusa) וטיפול משולב משולש ב-) sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir שם מותגVosevi ) על פי Falade-Nwulia וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2017).
שני הטיפולים הראשונים ב-Maviret וב-Epclusa, משקפים את הטיפול המְפֻשָּט שהומלץ על ידי האגודה האמריקנית לטיפול במחלות כבד (AASLD) ועל ידי החברה האמריקנית למחלות מדבקות ((IDSA על פי Feid וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2015, Zeuzem וחב’ באותו כתב עת משנת 2018, ו-Barber וחב’ ב-Journal of Virus Eradication משנת 2020).

הטיפול ב-Maviret מומלץ למטופלים ללא צירוזיס, ולאלה עם תסמונת Child-Pugh classification A.
תכשיר זה אינו מומלץ במקרים של צירוזיס ב-Child-Pugh classification B , ויש הוריית-נגד לשימוש בו בטיפול באלה עם צירוזיס ב-Child-Pugh classification C . אין כל הגבלה לשימוש בתכשיר זה על בסיס תפקוד הכליות.
התכשיר Epclusa מומלץ לשימוש במטופלים ללא צירוזיס ולאלה עם צירוזיס משוּפה (compensated) הכוללת את אלה עם צירוזיס ב-Child-Pugh classification B או את אלה עם צירוזיס ב-Child-Pugh classification C המטופלים עם ribavirin.

בהסתמך על מחקרים עדכניים, הטיפול ב-Epclusa מאושר כעת לטיפול של אלה עם תפקוד כליות המתבטא ב-GFR של 30 מ”ל/בדקה/מ2 או אף פחות מכך, וכן למטופלי דיאליזה (על פי המלצות האיגוד האירופי למחלות כבד שהתפרסמו ב-Journal of Hepatology משנת 2020).
תופעות הלוואי השכיחות ביותר של טיפול זה הן עייפות, כאבי ראש, נדודי-שינה ובחילות, אך רק 1-2% מהמטופלים עם תכשיר זה מפסיקים את הטיפול עקב תופעות הלוואי.

 

אינטראקציות בין תרופות:

יש להפסיק טיפולים עם צמחי מרפא או עם תוספים דיאטטיים. צריכה במקביל של acetaminophen (שמות מותג פרצטמול, אקמול, דקסמול, אברולט (פתילות), רוקסט, אברול, פראמול, נובימול (טיפות מרוכזות), רוקמול, ופנדול), בדרך כלל בטוחה אם המינון שלו אינו עולה על 2 גרם ליום, יש לנער בהקפדה את רמת גלוקוזה בדם כמו גם את ה-INR, על מנת למנוע היפוגליקמיה או רמות INR תת-תרפויטיות. השימוש בטיפול במפגעי אופיואידים כגון במתאדון, ב-buprenorphine או בתכשיר המשולב עם buprenorphine/naloxone (שם מותג Suboxone) אינם יוצרים אינטראקציות משמעותיות עם Maviret או עם Epclusa.

 

נמשיך ונדון בהפאטיטיס C במאמר ההמשך.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
30-01-2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים