חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אבחון, טיפול והתנהלות עם הפאטיטיס C חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

משנת 2010 עד 2018 ההיארעות של הדבקה חריפה ב-HCV בבני 18-39 שנה עלתה בארה”ב פי-4 בגלל מגפת השימוש באופיואידים, והעלייה הניכרת במזריקי סמים לא חוקיים. רק 52% מתוך 3.7 מיליון אמריקאים עם HCV כרונית מוּדעים למחלתם, ורק 37% מתוכם מקבלים טיפול.

ה-CDC בארה”ב ממליץ על בדיקה אחת במהלך החיים לאיתור נשאוּת של HCV למבוגרים בני 18-79 שנה, ועל ביצוע בדיקות תקופתיות לאיתור הנגיף באלה עם גורמי סיכון. איגודי הגינקולוגים שם ממליצים על בדיקה לאיתור הדבקה ב- HCVבמהלך כל הריון.

 

גורמי הסיכון להדבקה עם HCV הם כדלקמן:

א) חשיפה קהילתית –מאסר בבית כלא, ילודים הנולדים לאם נשאית, הדבקה בשימוש רב פעמי במזרקים בצריכת סמים אסורים, קיום יחסים הומוסקסואליים ובעיקר משגל אנאלי בלתי מוגן.
ב) הדבקה במהלך אשפוז – דיאליזה ארוכת טווח, פציעה בהזרקה, עירוי של תרכיז גורמי קרישה בארה”ב לפני שנת 1987, עירוי דם בארה”ב לפני שנת 1982.
ג) סיבות אחרות – נשאות של HIV או של הפטיטיס B, פעילות-יתר מינית עם שותפים אחדים.
במבוגרים עם HCV ללא צירוזיס המתאימים לקריטריונים של טיפולים פחות מורכבים, מחקרים הדגימו באופן עקבי תגובה מתמשכת של הכחדת הנגיף לאחר 12 שבועות של טיפול, או לאחר 8 שבועות של טיפול עם ,Mavyret או לאחר 12 שבועות טיפול עם Epclusa ללא כל קשר לגנוטיפ של HCV.

 

הרכבי טיפול מפושטים באלה עם HCV עם צירוזיס:

מטופלים עם HCV וצירוזיס משוּפּה (compensated), חייבים לעבור ברור לשלילה של מיימת ואנצפלופתיה הפאטית לפני תחילת טיפול תרופתי. מומלץ לבצע אולטרה-סאונד בטני תוך 6 חודשים מתחילת הטיפול לשלול קרצינומה של תאי הכבד, או מיימת תת-קלינית.
נמצא ש-glecaprevir/pibrentasvir הם בעלי שיעור ריפוי גבוה במטופלים ללא צירוזיס, וטיפול משולב זה יעיל כנגד כל הגנוטיפים של.

 

HCV להלן תפורטנה בדיקות לא חודרניות לזיהוי של פיברוזיס או של צירוזיס:

א) מדידת היחס בין האנזים sGOT לבין מספר הטסיות: רמת אספרטאט טרנסאמינאז מעל 0.7U/L היא בעלת רגישות של 77%, ובעלת ספציפיות של 72% לגילוי פיברוזיס. Cutoff של לפחות 1.0 של פעילות האנזים ב-U לליטר הוא בעל רגישות של 61% וספציפיות של 64-72% ל-F4, F3 פיברוזיס/צירוזיס.
Cutoff של לפחות 2.0 של פעילות האנזים ב-U/לליטר מקנה רגישות של 46% וספציפיות של 91% לגילוי צירוזיס. בדיקה זו מנבאת פיברוזיס חמור וצירוזיס, אך אינה בין מצבי בניים למבין מצבים חמורים של פיברוזיס.

ב) מדד של Fibrosure (שילוב של Fibrotest ושל Actitest) מורכב מתוצאות מדידה של בילירובין, גלוטמיל טרנספראזה, haptoglobin, α-2-macroglobulin, אפוליפופרוטאין A1, בנוסף למדדי גיל ומגדר. בדיקת Fibrotest מעריכה פיברוזיס כבדי, ואילו בדיקת Actitest מצביעה על דלקת בכבד, והיא בעלת ספציפיות גבוהה להעריך פיברוזיס משמעותי.

ג) בדיקת fibrosis-4 מורכבת ממדידה של שני אנזימי הטרנסאמינאזות (sGOT ו-sGPT), ספירת טסיות, וגיל. תוצאה של פחות מ-1.45 היא בעלת רגישות של 74%, וערך ניבוי שלילי (NPV) של 95% בשלילה של פיברוזיס מתקדמת (F3 ו-F4). תוצאה מעל 3.45 היא בעלת ערך ניבוי חיובי (PPV) של 82%, וספציפיות של 98% לאישור של צירוזיס.

ד) סמנים ישירים בנסיוב: מדידה של procollagen (types I, III, IV), מטלוֹ-פרוטאינאזות של המשתית (MMPs), ציטוקינים וכימוקינים.

ה) הערכה רדיולוגית (transient elastogrphy) מתעדת את המאפיינים האלסטיים של הכבד ומסייעת לכמת פיברוזיס בכבד במהלך הבדיקה, מתמר קטן מוחדר לתוך הכבד ונמדדת מהירות של גל. תוצאה מעל 12.5 kPa, בעלת רגישות גבוהה (87%) וספציפיות גבוהה (91%) להערכה של צירוזיס, ואף טובה להערכת פיברוזיס מתקדמת (F3 או F4).

 

סוגי טיפולים במקרים של HCV עם צירוזיס:

Glecaprevir/velpatasvir (שם מותג Mavyret): 3 טבליות במינון של 100mg/40 mg או סך מינון יומי של 300mg/120mg למשך 8 שבועות. יעיל כנגד גנוטיפים 1-6. מנגנון הפעילות כנגד NS3 ו-NS5A.

Sofosbuvir/velpatasvir (שם מותג Epclusa):

טבלית אחת ליום במינון של400mg/100mg למשך 12 שבועות. יעילות טיפול דומה לטיפול עם הקוקטייל הקודם כנגד גנוטיפים 1-6 ללא עדות לצירוזיס, או כנגד גנוטיפים 1,2,4,5 ו-6 עם צירוזיס (compensated). מנגנון הפעילות כנגד NS5A ו-.NS5B
NS3 או nonstructural protein 3 ידוע גם p-70, הוא חלבון לא-מבני של הנגיף, או למעשה תוצר ביקוע של חלבון של HCV במשקל מולקולרי של 70 קילו-דלטון. NS3 פועל כ-serine protease. שני שליש של המקטע ה-C טרמינלי שלNS3 פועלים גם כאנזימים helicase ו-nucleoside triphosphatase.
180 חומצות האמינו הראשונות של הקצה ה-N טרמינלי של NS3הן בעלות תפקיד נוסף כקו-פקטורים לחלבון NS2.

NS5A או nonstructural protein 5A הוא פוספו-פרוטאין קושר אבץ, הידרופילי ועשיר ב-proline, המשחק תפקיד מפתח ברפליקציה של הנגיף HCV. יש לו מבנה דימרי ללא helices טרנס-ממברנליים.

 

NS5B או nonstructural protein 5B הוא RNA-dependent RNA polymerase המשחק תפקיד קריטי ברפליקציה של HCV. תפקידו של אנזים זה הוא לקטלז את הפולימריזציה של ribonucleoside triphosphates במהלך הרפליקציה של RNA של הנגיף.
אם טיפולים אלה אינם יעילים לאחר 12 שבועות, ורמת הטרנסאמיאזות ממשיכה להיות גבוהה יש צורך לנסות ולמצוא סיבות אחרות למחלת הכבד שאינן קשורות ל-HCV (Terrault ב-Gastroenterology & Hepatology משנת 2018, Oh וחב’ ב-American Family Physician משנת 2017, ו-Westfall וחב’ באותו כתב עת משנת 2020).

 

התנהלות לאחר טיפול במקרים של הדבקה עם HCV:

הקפדת-יתר באנשים שמנים עם BMI מעל 35 ק”ג/מ2, באלה עם סוכרת, ובאלה עם כבד שומני (חיונית הורדת משקל). יש להימנע מצריכת אלכוהול, מעישון ומצריכת קאנאביס.
יש להימנע מצריכת תרופות טוקסיות לכבד, מצריכת תכשירים הרבאליים, או מרוב התכשירים ללא מרשם רופא.
יש להקפיד על דיאטה דלת-שומן ולנווט את הגוף ל-BMI הנמוך מ-25 ק”ג/מ2, שלושה ספלי קפה ביום נחשבים מגינים על הכבד.
אין לצרוך מעל 2 גרם מלח שולחני ביום.
למרות שהידבקות ב-HCV בקרב בני משפחה נחשבת נדירה, יש להימנע משימוש משותף של בני משפחה בפריטים שעלולים להיות מזוהמים בדם כגון תערי גילוח, מברשות שיניים, או קוצצי ציפורניים.
לצרכני סמים המזריקים לעצמם וחובבי קעקועים (tattoos), יש להימנע מתרומת דם, איברים או זרע. יש להפחית סיכונים כגון תרפיה באגוניסטים של אופיואידים, או שימוש רב פעמי במזרקים בקרב צורכי סמים.

העברה אנכית של הנגיף במהלך הלידה מתרחשת ב-5.8% מהלידות בהן האם נגועה ב-HCV. צורת הלידה אינה משפיעה על מניעת ההעברה של הנגיף מהאם ליילוד.
הנקה של תינוק בטיחותית כל זמן שהפטמות אינן פצועות, מבוקעות או מדממות. אוכלוסיות חד-מיניות המבצעות משגלים אנאליים בלתי מוגנים, או טרנס-סקסואלים המקיימים יחסי מין עם שותפים רבים, חייבים להקפיד על שגרה מוגנת על ידי כובעונים.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
06/02/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים