אבחון וטיפול במחלת סעיף Diverticulitis

אבחון וטיפול במחלת סעיף (Diverticulitis)
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלה דיברטיקולארית מורכבת ממספר מצבים שהמשותף לכולם ביצירת כיסים או שקיקים או סעיפים (diverticula) המתפתחים בדרך כלל בדופן המעי הגס, אם כי מבנים אלה יכולים להופיע לכל אורך צינור העיכול החל מהוושט, היא מוגבלת בפועל בעיקר למעי הגס. כיוון שמחלה זו מופיעה באופן כמעט מוחלט רק במדינות המפותחות והמתועשות, היא זכתה לכינוי "מחלת התרבות המערבית". בלידתנו, לא נמצא סעיפים במעי הגס, והם הולכים ומתפתחים במרוצת השנים, כאשר באוכלוסיות מערביות כחצי מהאוכלוסייה בגיל 60 שנה יכילו במעיהם לפחות סעיף אחד או אף מספר תריסרי סעיפים כאלה. סעיפי מעי אלה לא נמצאים בדרך כלל בצמחוניים משך כל ימי חייהם, והראייה היא שבאוכלוסייה האפריקנית השבטית הניזונה על אוכל עשיר בסיבים נדיר מאוד להיתקל במחלת סעיף, בה בשעה שצאצאי אפריקנים אלה החיים בארה"ב לוקים בה ממש כאמריקנים הלבנים, מה שמוכיח שהסתגלות ואימוץ דיאטה "מערבית" פוגעת ביצירת סעיפי מעי באלה ממוצא אפרו-אמריקני ללא כל קשר למוצאם האתני.

כיצד נוצר הסעיף (diverticulum) במעי? סעיף "אמיתי" כולל את כל שלושת השכבות של דופן המעי: שכבת הרירית (mucosa) הפנימית, שכבת השרירים (muscolaris) התיכונה, ושכבת ה-serosa החיצונית. סעיף "כוזב" אינו מכיל את שכבת השרירים התיכונה ולכן דופן סעיף זה דקה מאוד, כאשר סעיפים במעי הגס הם באופן אופייני מהסוג האחרון. רוב סעיפי המעי הגס מתרחשים בצידו השמאלי, אך הם עלולים להופיע אף באזורי מעי אחרים אם כי לא באזור פי הטבעת. ההשערה הרווחת היא שלחץ גבוה הנוצר בתוך המעי הגס בעיקר כתוצאה מכיווץ שרירי פי הטבעת, מאלץ את שכבת הרירית הפנימית לחדור בעד אזורי רפיון בשכבה השרירית של המעי בדרך כלל בנקודה דרכה חודרים עורקים (vasa recta) לתוך שכבת השרירים בדרכם לשכבת הרירית ולשכבה התת-רירית. כך מסתעפת שכבת הרירית בעד שכבת השרירים ומתאחדת עם שכבת ה-serosa החיצונית של דופן המעי ליצירת שקיק סעיפי שדופנו דקה בכך שאינה מכילה את שכבת הביניים השרירית.

בדרך זו יכולים להיווצר סעיפים מרובים לאורך המעי הגס בכל נקודות הצומת של חדירת כלי דם דרך דופן המעי.כל סעיף באופן אופייני הוא בקוטר של 5 עד 10 מ"מ, אך יש גם שקוטרם 20 מ"מ. האזור השכיח ביותר להיווצרות סעיפים הוא באזור המעי העָקוֹל-(sigmoid) כאשר היווצרות הסעיפים מצידו הימני של המעי הגס אופיינית יותר בקרב אסיינים או אנשים מתחת לגיל 60 שנה. כמו שכבר צוין צמחוניים או אלה הצורכים כמויות גדולות של מזון עתיר-סיבים, ילקו פחות בתופעה זו: מזון דל סיבים נוטה להיות מופרש בגושי צואה קטנים יותר שאינם נוטים לתפוח, וגורמים ליצירת לחץ גבוה יותר במעי הגס בתהליך הפרשתם, מה שתורם למנגנון יצירת סעיפי המעי.

סקר גדול שפורסם בשנת 2002 ואשר כלל ברור אנדוסקופי של 9,086 נבדקים עם תסמיני מעי גס שחייבו קולונוסקופיה, העלה שב-27% מתוכם הייתה הופעת סעיפי-מעי (diverticulosis), והתופעה עמדה ביחס ישיר לגיל. מחקרים עוד בשנות ה-70 הדגימו שב-60% מבין אנשים בגיל מעל 80 שנה היו סעיפי מעי, ללא כל העדפה בין המינים. ב-80 עד 85% מאנשים עם סעיפי מעי אין למעשה תסמינים או סבל, ובשלושה רבעים מאלה עם תסמינים מדובר בעיקר בכאבים במעי התחתון אך ללא תהליכי דלקת. לעומתם, ברבע הנותר (או כ-5% מכלל אלה עם סעיפי מעי) תתפתח דלקת הסעיף או diverticulitis, ומבין האחרונים באחוז קטן עלולים להופיע סיבוכים כגון יצירת כיבים, שטפי-דם, חסימות מעי ויצירת נְצוּר (fistula).

במצב של diverticulitis , סעיף הממוקם בדרך כלל מצידו השמאלי של המעי הגס, עלול להתפרץ תוך שחרור צואה עשירה בחיידקים לתוך חלל הבטן (צֶפֶק), תוך גרימת מצב חריף עם כאבים עזים קבועים בצדו השמאלי התחתון של הבטן ולחום גבוה ולעתים מצב זה מוגדר כ"דלקת תוספתן (appendicitis) מצד שמאל". באופן אופייני נמצא גם עלייה בספירת כדוריות לבנות, בחילה, הקאות, ואף שלשולים או עצירות. חלק מהמטופלים סובלים מכאבים וקשיים במתן שתן, כתוצאה ממצב דמוי-דלקת שלפוחית השתן, הנגרם כתוצאה מגירוי שלפוחית השתן על ידי המעי הגס הסמוך שהוא דלקתי. גם אם בבדיקה גופנית הרגישות והכאב הם בדרך כלל בשיפולי הבטן התחתון מצד שמאל, כאבים דומים בצידה הימני של הבטן אינם שוללים מצב של diverticulitis, שכן מבנה המעי הגס עלול להיות שונה, וכך באסייתים סעיפי המעי מתרחש דווקא בצידו הימני. דלקת הסעיף בשלב זה מוגבלת בדרך כלל לשטח פני המעי הגס באזור הסמוך לסעיף הנגוע. הטיפול בדרך כלל כולל עירוי נוזלים, אנטיביוטיקה ומנוחה.

לעתים הדלקת ב-diverticulitis אינה מצטמצמת לאזור מוגבל של פני המעי הגס ואז מופיע כיב מורסתי (abcess), כאשר המוּגלָה חייבת להיות מנוקזת בעזרת מחט גדולה על ידי כירורג בסיוע איש הדמיה. לעתים נדירות, המעי עלול להתנקב (perforation) באופן שתחולת המעי עלולה לזלוג לצפק (פּריטוֹנֶאוּם), להופעת מצב דלקת חמור הידוע כצפקת (peritonitis) שעלול אף לסכן חיים (שעור תמותה של 35%). מצב נדיר אחר בו דלקת סעיף חמורה עלולה לגרום לחסימת המעי הגס (ב-2% מהמקרים), החדרת תכולתו למעי הדק, או לשלפוחית השתן, לנרתיק או אף לעור., מצבים אלה הידועים כפיסטוּלוֹת מחייבים כמובן התערבות כירורגית דחופה. פיסטולות עלולות להתרחש עד ל-10% מהמקרים; אלה בהן מעורבת שלפוחית השתן שכיחות יותר בין גברים, ואילו בנשים הרחם עלולה להיות הרקמה המעורבת במצב פיסטולה.
חסימת מעי דק עלולה להיווצר כתוצאה מהידבקויות, ומחייבת טיפול אנדוסקופי או ניתוחי לפתיחתה. אלה עם רקע של מחלה דיברטיקולארית חייבים להקפיד שבעתיים בכל הקשור לצריכת תרופות נוגדות דלקת בלתי סטרואידליות (NSAID) או גלוקו-קורטיקו-סטרואידים מחשש החמרת הסיכון להתנקבות המעי.

שטף-דם במחלת סעיף: סיבוך זה של diverticulitis מהווה אחת הסיבות העיקריות לדימום בדרכי המעי התחתונות. מקור הדימום הם העורקים החודרים דרך השכבה השרירית של דופן המעי (vasa recta) באזור הופעת הסעיף במעי, וכך עלולים עורקים אלה להיפגע ולגרום לשטף הדם. תופעה זו מתרחשת בדרך כלל באנשים קשישים, והסימנים המקדימים הם בתחושת חולשה, והופעת דם בהיר בפי הטבעת. מצבים כאלה מחייבים אשפוז ועירוי דם, קולונוסקופיה לאיתור מיקום הדמם, או אנגיוגרפיה בעזרת הזרקת חומר צבע לעורקי המעיים ומעקב אחריו בעזרת קרני X או בשיטות הדמיה גרעינית. באופן מפתיע, אם מצבי diverticulitis מתרחשים כמעט תמיד בצד שמאלי של המעי, רוב מקרי הדימום הדיברטיקולארי מתרחשים בצידו הימני של המעי הגס. במרבית המקרים הדימום נפסק באופן עצמוני, אם כי ברבע מהמקרים הוא עלול לחזור. לעתים לא מזומנות המנתח חייב להרחיק קטע של המעי הגס המכיל את הסעיף המדמם.

האבחון של סעיפי מעי נעשה בעבר באופן מסורתי בעזרת חוקן באריום, אם כי היום שיטה זו אינה מומלצת בחשש שחומר התנגודת יפגע במעי מדולק ואף עלול לנקבו. בשנים האחרונות פועלים יותר בעזרת טומוגרפיה ממוחשת (CT), קולונוסקופיה לשלול מחלה סרטנית מתבצעת בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר התאוששות מהתקף diverticulitis, בדיקת אולטר-סאונד בעיקר באלה עם כאב מצד ימין, ולאחרונה יש המשתמשים בקולונוגרפיה בעזרת CT. בדיקות המעבדה במקרה של diverticulitis מראה עלייה בספירת תאים לבנים במיוחד בתאים אאוזינופילים.

הטיפול בדלקת הסעיף: חומרת הדלקת והתהליכים המתפתחים במעי קובעים את הטיפול הראוי במצב המאובחן כ-diverticulitis. במטופלים עם מחלה ללא סיבוכים, היציבים קלינית והמסוגלים לשתות כמויות נוזלים גדולות, יכולים להיות מטופלים באופן אמבולטורי על ידי מתן אנטיביוטיקה רחבת-טווח היכולה לכסות חיידקי-מתג גראם-שליליים וכן חיידקים אנארוביים. טיפול אנטיביוטי מקובל הוא במתן metronidazole הידוע כ-Flagyl, בתוספת fluoroquinolone, או מתן amoxicillin-clauvonate הידוע כ-Augmentin, או מתן פלג`יל בתוספת trimethoprim-sulfamethoxazole הידוע כ-Bactrim. מטופלים אלה צריכים לצרוך כמויות נוזל גדולות.
יש להימנע ממתן מורפין בגלל נטיית תרופה זו להגביר את הלחץ במעי הגס.
טיפול זה אמור לשפר את מצב המטופל תוך 2-3 ימים, ובמהלך תקופה זו יש להגביר את מנות המזון בהדרגה. הטיפול האנטיביוטי אמור להימשך 7 עד 10 ימים. מעקב צמוד הכרחי, ויש לשקול אשפוז אם המטופל חש בהתגברות הכאבים, החום, או משום אי יכולתו לשתות נוזלים. במהלך האשפוז נפסקת התזונה הפומית, ועירוי ורידי אמור לספק נוזלים ואנטיביוטיקה היעילה כנגד חיידקים אנארוביים כגון פלג`יל ו clindamycin-הידוע כ-Cleocin, בשילוב עם אנטיביוטיקה כגון gentamycin הידוע כ-Garamycin או tobramycin הידוע כ-Tobrex מקבוצת ה-aminoglycoside היעילים כנגד חיידקים גראם-שליליים.

שילוב אחר הוא של טיפול בפלג`יל עם aztreonam הידוע כ-Azactam ממשפחת תרופות ה-monobactam או בשילוב עם אנטיביוטיקה מהדור השלישי של צפאלוספורינים כגון ceftazidime (שם מותג Fortaz) או cefotaxime (שם מותג Claforn) או ceftriaxone (שם מותג Rocephin). לחילופין, ניתן לטפל במהלך האשפוז בעירוי תוך-ורידי עם צפאלוספורין מהדור השני כגון cefoxitin (שם מותג Mefoxin) אוcefotetan (שם מותג Cefotan). חלופה נוספת של טיפול במהלך אשפוז היא עם מעכבי האנזים beta lactamase כגון ampicillin-sulbactam (שם מותג Unasyn) או עם ticarcillin-clavulanate (שם מותג Timentin). בנוסף, אם יש צורך בשיכוך כאבים ניתן ב-meperidine הידוע כ-Demerol, שהוא סם אופיאטי מועדף כיוון שבניגוד למורפין, הוא מוריד את הלחץ במעי הגס. אם המטופל משתחרר מאשפוזו תוך 2-3 ימים יש להתמיד בטיפול האנטיביוטי האמור בין 7 ל-10 ימים.

מבין המאושפזים עם תסמינים חריפים של diverticulitis, כ-15 עד 30% מהמטופלים עלולים להזדקק לניתוח במהלך אשפוזם בהתאם למצבם. מספר חלופיות ניתוחיות קיימות, בין השאר כריתת קטע המעי הגס הנגוע וחיבור שתי שפות המעי המקוטע בתהליך הידוע כ-anastomosis, כריתה חלקית של קטע בדופן המעי הנגוע בגישה לאפארוסקופית, או גישה הידועה כקלסְטמיָה, בה המעי הגס נחתך ונשלף אל מחוץ לפתח בעור ושם באופן זמני מתנקזת תכולת המעי לשקית. לאחר פרק זמן כאשר התהליך הדלקתי נרגע, מרחיקים את חלק המעי הנגוע, ומחברים בחזרה את שתי שפות המעי.

ההתנהלות והטיפול השמרני ב-Diverticulitis: נוכחות סעיפי מעי גס (diverticula) כשלעצמה ללא תסמינים אינה סיבה מיידית לדאגה. ההמלצה היא לצרוך מזון עשיר בסיבים, או סוּבּין או תוספי פּסיליוּם בהנחה שחסר סיבים במזון קשור להופעת סעיפי המעי. באופן היסטורי נהגו רופאים להמליץ לא לאכול אגוזים, זרעי חמניות, תירס או קְלי תירס (פופקורן) בחשש שמא אלה עלולים להיקלע ולהילכד בתוך סעיפי המעי, אך לחשש זה אין כל יסוד.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע