אבחון וטיפול בדלקת כיבית של המעי הגס, חלק ב`.

לחץ כאן לקריאת חלק א'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אתגר בפני עצמו הוא האבחנה מבדלת בין מחלת קרוהן לבין קוליטיס כיבית, במיוחד בשלבים המוקדמים של קוליטיס, וחשיבות אבחנה מבדלת זו חיונית הן מבחינת הטיפול בהמשך, כמו גם במניעת הסיבוכים הפוטנציאליים השונים בשתי המחלות.

עיקר ההבדלים בין שני המפגעים הלו, הוא בנושא של כאבי הבטן השכיחים בקרוהן, אך יש בהם שוֹנוּת באלה עם קוליטיס כיבית, בתחום של עומק הדלקת שהיא שטחית ומרוכזת ברירית המעי בקוליטיס וחודרנית לעומק דופן המעי בקרוהן, ובנושא של שלשולים שהם רציניים יותר בקוליטיס מאשר בקרוהן.

עוד נושא חשוב בעזרתו נוהגים להבדיל בין שני המפגעים הללו, הוא פיזור של הנגעים לאורך המעי: בקוליטיס כיבית הנגעים יותר דיפוזיים ומפוזרים מהחלחולת (תמיד) לאורך המעי הגס אם כי בדרך כלל אינם פוגעים בחלק העליון הקריבני (פרוקסימלי) שלו.

בקרוהן, לעומת זאת, הנגעים מופיעים באופן מקוטע ובלתי רציף ("בצורה מדלגת"), ובדרך כלל פחות מעורב אזור החלחולת, אך כמובן פוגעים גם במעי הדק.

הבדל משמעותי נוסף הוא בכך שבעוד שבקרוהן נפוצה יצירת נצורים (פיסטולות) המביאים לחיבור בין חלקי מעי שונים ואפילו מחברים את המעי עם שלפוחית השתן או אף את המעיים לשטח העור בעיקר סביב פי הטבעת, תופעה כזאת נדירה בקוליטיס כיבית.

בשנת 2006 פרסמו Reese, Darzi וחבריהם מטה אנליזה ב- American Journal of Gastroenterology, בה בחנו את הדיוק הדיאגנוסטי של שתי בדיקות דם חדשות באבחון קוליטיס כיבית.

שתי בדיקות אלה, pANCA או perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibody, שכאשר היא מתקבלת חיובית מראה הרגישות של 55.3% וסגוליות (ספציפיות) של 88.5% בגילוי של קוליטיס כיבית.

כאשר מבצעים מדידת  pANCA  במשולב עם מדידת ASCA או anti Sacchromyces cerevisiae antibody, ובבדיקה משולבת זו מתקבלת תוצאת pANCA חיובית, ותוצאתASCA  שלילית, שילוב של שתי תוצאות אלה מגבירה את הרגישות לגילוי קוליטיס כיבית ל-70.3%, וכן מגבירה היא את הסגוליות ל-93.4%.

יחד עם זאת נצטרך להמתין למחקרים ונתונים נוספים כדי להחליט להמליץ על שתי בדיקות נוגדנים אלה, בהערכה שגרתית של קוליטיס כיבית.

הטיפול בקוליטיס כיבית :

הטיפול נועד לשלוט באופן מיידי בתסמיני הדלקת, ובהמשך לנסות ולהאריך את תקופת ההפוגה (רמיסיה). כללית, הגישה התרופתית נקבעת על ידי חומרת התסמינים, ועל ידי דרגת המעורבות של המעי הגס.

בערך בשני שליש מהמטופלים ניתן להגיע להפוגה בטיפול תרופתי, וב-80% מהמקרים שהגיעו לרגיעה בתסמינים, אלה מקפידים בנטילת התרופות המומלצות אמנם מצליחים לשמור על הרגיעה בתסמינים.

תרופות הקו-הראשון כוללות מסלאמין (mesalamine) שהוא למעשה 5-ASA או 5-aminosalicylic acid, הנמכר בשמות המותג Asacol או Pentasa. את התרופות הללו ניתן לקבל כטבלית בלקיחה פומית במינון יומי של 2.4 עד 4.8 גרם (Asacol), או 2 עד 4 גרם (Pentasa).

תרופות אחרונות אלה הנמצאות בשימוש מתחילת שנות ה-90 אמורות לדכא את הדלקת ולמנוע התלקחות תסמינים על ידי דיכוי יצירת חומרים ציטוקיניים המתווכים יצירת תהליכי דלקת. באלה מהמטופלים בהם מאובחנת דלקת החלחולת (proctitis) או דלקת הסיגמואיד, מומלץ לקבל את התרופות הללו בצורת פתילות (נרות) בחוקן, meslamine enema (שם מותג Rowasa ) במינון יומי של 2-4 גרם, אם כי השפעת הטיפול יכולה להופיע רק כעבור 4 עד 6 שבועות.

תרופות אחרות ממשפחת ה-5-ASA המשמשות לטיפול בקוליטיס כיבית הן sulfasalizine (הנמכר בארה"ב כ-Azulfidine, ובאירופה כ-Salazopyrin), במינון יומי של 2 עד 6 גרם, וכן olsalazine הידוע כ-Dipentum. תופעות הלוואי של תרופות 5-ASA עלולות להתבטא בכאבי ראש, פריחה עורית, שלשולים, אגרנלוציטוזיס ואף נזק כלייתי קל. בדרך כלל מקובל שהטיפול המקומי במתן פתילות רקטאליות, יעיל ומהיר יותר מהטיפול הפומי. 

אלה הסובלים מקוליטיס כיבית לכל אורך מעי הגס (pancolitis), לעתים קרובות נזקקים לטיפול משולב של תרופות 5-ASA במתן פומי ובפתילות רקטאליות, בנוסף לקורטיקוסטרואידים דוגמת פרדניזון.

לעומת זאת, באלה עם קוליטיס כיבית קלה יותר, יש שמסתפקים בגלולות פרדניזון במינון יומי של 40 עד 60 מיליגרם. גם במטופלים שתסמיניהם אינם משתפרים בהיותם מטופלים בתרופות ,5-ASA או שאינם מסוגלים לשאת את תופעות הלוואי של התרופות האחרונות, ניתן לשקול טיפול פומי בסטרואידים.

מתן פרדניזון משך 10 עד 14 יום, עשוי לשפר את התמונה, ואז יש להפחית בהדרגה את מינון פרדניזון בקצב של 5 מיליגרם בשבוע. במקרים של קוליטיס כיבית קלה או אף בינונית, המוגבלת לחלחולת או לצד שמאל של המעי הגס (מעי גס יורד), ניתן לתת חוקן עם פרדניזון.

כאשר מטופלים אינם מגיבים לסטרואידים הניתנים פומית, מגיעים אלה לאשפוז ומקבלים קורטיקו-סטרואידים כגון מתיל-פרדניזולון בעירוי לווריד, במינון יומי של 40 מיליגרם. אם וכאשר עירוי תרופה זו אינו משיג תוצאות מקוות, לאחר 5 עד 7 ימי טיפול, מועמדים חולים אלה לעירוי של ציקלוספורין A )שם מותג Sandimmune), שהרי תרופה זו ידועה כמדכאת  של מערכת החיסון, אך הראיות ליתרונות  גישה טיפולית זן אינם מעידים על יעילותה הרבה בהשוואה לטיפולים בתרופות 5-ASA ופרדניזון.

מאמר שהתפרסם בשנת 2005 ב-New England Journal of Medicine מסכם שני ניסויים קליניים שנערכו לאחרונה, שהראו ש-60% מאלה עם קוליטיס כיבית שהטיפול בקורטיקוסטרואידים בהם נכשל, הגיעו לרגיעה בתסמינים כאשר טופלו ב-infiximab (שם מותג Remicade), תרופה שהיא למעשה נוגדן חד שבטי המנטרל את הציטוקין המקדים תהליכי-דלקת  TNF-α או tumor necrosis factor-α.

באותם ניסויים רק 30% שטופלו בפלצבו הגיבו כמו Remicade. הטיפול הוא במינון של 5 מיליגרם לק"ג משקל גוף, ויש לקחת בחשבון תופעות לוואי של עייפות, חום ודלקות מזדמנות, וכאבי שרירים ומפרקים.

מטופלים שמגיעים להפוגה (רמיסיה) בתסמינים רק על ידי טיפול בתרופות 5-ASA, יכולים להתמיד בטיפול עם מינון נמוך יותר של תרופות אלה. יש כאלה המשיגים הפוגה בעזרת azathioprine (שם מותג Imuran) בנטילה פומית של 1.5-2.5 מיליגרם לק"ג משקל גוף, או בטיפול עם mercaptopurine (שם מותג Purinethol) במינון של 0.75-1.5 מיליגרם לק"ג משקל גוף. שתי תרופות אלה למעשה משמשות כמדכאות את המערכת החיסונית על ידי שהן מעכבות סינתזה של פורין, אחד מאבני הבניין של חומצת הגרעין, ויכולתם של תאים, בעיקר לויקוציטים, להתחלק ולשגשג. יש אמנם כאלה עם קוליטיס כיבית, המשיגים הפוגה בעזרת 2 תרופות אחרונות אלה, אך לעתים עם תופעות לוואי של כאבי ראש, שלשולים, רעילות לכבד, כאבי שרירים, וכמובן leucopenia, או ספירה נמוכה של לויקוציטים.

טיפול ניתוחי :

אין ספק שטיפול כירורגי הוא בבחינת המפלט האחרון והחמור ביותר, ונוקטים בגישה של כריתה מלאה או חלקית של המעי הגס, במקרים קיצוניים כאשר מגלים סרטן של המעי הגס, או באלה בהם כל הטיפולים התרופתיים לא הביאו מזור, או באלה עם שטף-דם חמור, מצב של התנקבות המעי הס (perforation), או בחשד מאוד חמור של גדלוּת כּרכּשת רעילה (toxic megacolon). הסיבוך האחרון מסכן חיים, ומאופיין על ידי התרחבות ניכרת של המעי הגס הרוחבי לקוטר של יותר מ-5.5 ס"מ, מצב שעלול להיות מלווה על ידי התנפחות מעי (bloating). זהו מצב בו הפריסטלטיקה או תנועת דופן המעי נחלשת מאוד, ותכולת המעיים אינה מתפנה כלפי מטה. כך מתנפחת מאוד הבטן, המעי הגס בהמשך עלול לאבד את הטונוס השרירי וזו הסיבה להתרחבותו המוגזמת.

לעתים יש מצב מולד של מגה-קולון מה שידוע כמחלת הירשפּרוּנג, אך בדרך כלל זה סיבוך של קוליטיס כיבית. תסמיני מגה-קולון הם כאבי בטן עזים, נפיחות בטנית, חום גבוה, קצב-לב מואץ (טכיקרדיה), והתייבשות. כן עלולים להיות סימנים של הלם ספטי, כלומר אלח דם של הגוף כולו. הרחקה מוחלטת של המעי הגס והחלחולת עשויה לרפא קוליטיס כיבית, כאשר הניתוח מלווה בהשקה של המעי הדק הכריך (ileum) לפי הטבעת, מה שידוע כאנסטומוזה אילאו-אנלית. אך ניתוח מכונן כזה, עלול אף הוא להביא לתופעות לוואי כחסימת מעי, או גם דלקת במאגר (pouchitis), כאשר המאגר הוא  מעין כיס (pouch) הנוצר בשעת הניתוח מהאילאום המחובר לפי הטבעת, כדי לסייע למנותח בעשיית צרכיו.

 סריקה לגילוי סרטן המעי הגס בקוליטיס כיבית: מטופלים עם מפגע זה הם בדרגת סיכון גבוהה יותר לסרטן המעי הגס, הנמצאת בהתאמה למיקום האנטומי של הפגיעה במעי, ולמשך המחלה.

סקירת מטה-אנליזה של מספר מחקרים אפידמיולוגיים, מצאה שהסיכון לסרטן המעי הגס הוא של 2% ב-10 השנים הראשונות של קוליטיס כיבית, אך סיכון זה גדל ל-8% באלה הנושאים את הקוליטיס הכיבית 20 שנה, והיא מגיעה עד 18% סיכון בכאלה עם 30 שנות קוליטיס. לעומת זאת אלה בהם המחלה מצומצמת לאזור החלחולת (proctitis) או לאזור החלחולת והסיגמואיד שבקצה התחתון של המעי הגס (proctosigmoiditis), אינם מצויים בחשש לסיכון מוגבר להופעת סרטן המעי הגס. איגוד הסרטן האמריקני (ACS) ממליץ לאלה עם קוליטיס כיבית לבצע קולונוסקופיה אחת למספר שנים, כאשר ההמלצה היא כמו כן ליטול ביופסיה מהמעי הגס כל 10 ס"מ לאורכו, לברור היסתופתולוגי של אפשרות למציאות ממצא חשוד לסרטן.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע