אבחון וטיפול בדלקת כיבית של המעי הגס, חלק א`.

אבחון וטיפול בדלקת כיבית של המעי הגס (ulcerative colitis) (חלק א')

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דלקת כיבית של המעי הגס, וגם קוליטיס כיבית (ulcerative colitis) היא מחלה כרונית המאופיינת על ידי דלקת מפושטת של רירית (מוקוזה) המעי הגס.

קוליטיס כיבית תמיד מתבטאת בדלקת של החלחולת (פי-הטבעת, rectum) הידועה כ-proctitis , המתבטאת במאמץ לא יעיל במתן צואה, שלשול ולעתים דימום, והמפגע מתפשט בהדרגה עד כדי פגיעה במעי הגס העקוּל (sigmoid), שהוא חלקו התחתון של המעי הגס הגובל בחלחולת, וכן בחלק מעי הגס היורד (descending colon), ובמקרים לא מעטים למעי הגס כולו (pancolitis).

קוליטיס כיבית יכולה להופיע בכל גיל, אך היא מתחילה בעיקר בגילים שבין 15 ל-40, אם כי קיים שיא נוסף של הופעת מחלה זו בגילאי 50 עד 70 שנה, והיא פוגעת בשני המינים במידה שווה.

מעריכים שבארה"ב כ-250 עד 500 אלף אנשים חולים בקוליטיס כיבית (1% עד 2% באוכלוסיה), ומספר האשפוזים מדי שנה שם בגין מפגע זה מגיע ל-20 אלף.

הסיבה המדויקת של קוליטיס כיבית אינה ברורה, אך ההשערות העדכניות מניחות שמדובר בפגיעה בוויסות של מערכת החיסון בתאי רירית המעי הגורם לעודף של תגובה חיסונית לאוכלוסיית המעי הנורמאלית (microflora).

הנחה אחרת מצביעה על חיידקי-מעי בלתי שכיחים הנספחים אל רירית המעי הגס, שעלולים לעורר נגדם תגובה חיסונית המשפיעה גם ברמת רירית המעי.

לא נמצא כל קשר ישיר בין הדיאטה לבין הופעת קוליטיס כיבית, ומעניין להזכיר מאמר שהתפרסם כבר ב-1987 ב-New England Journal of Medicine, שדיווח על כך שדווקא למעשנים בהווה יש סיכון מופחת ב-40% ללקות המחלה זו, אם כי כאלה שעישנו בעבר וחדלו (former smokers) הם בעלי סיכון המוגבר ב-70% ללקות בה בהשוואה ללא מעשנים מעולם. עוד אחת מנפלאות העישון.

תסמיני המפגע:

התסמינים העיקריים של קוליטיס כיבית הופעות לסירוגין של התקפי שלשולים קשים, שעלולים להיות דמיים, חום גבוה, כאבי בטן, תחושה של אי-התרוקנות מלאה בעשיית צרכים (tenesmus), ולעתים צפקת או פריטוניטיס שהיא דלקת קרום הבטן.

לעתים יתחיל התקף של קוליטיס כיבית בהדרגה כאשר הדחף לעשיית צרכים מלֻווה התכווצויות בשיפולי הבטן.

במקרים בהם המחלה מפושטת במעלה המעי הגס ומתקרבת להגדרה של pancolitis, הצואה רכה יותר ומאלצת את החולה לעשיית צרכים בין 10 ל-20 פעם ביום. עשיית צרכים עלולה במקרים אלה להיות מלווה בהתכווצויות קשות ועוויתות מכאיבות בחלחולת, כאשר הצואה עלולה להיות דמית או רירית ואף להכיל מוגלה.

נתונים ממאגרי מידע גדולים קובעים שב-6 עד 47% מכלל אלה הסובלים מקוליטיס כיבית יש הפרעות הפוגעות בחלקי גוף אחרים, בדומה למה שמוצאים במחלת קרוהן.

על פי נתונים אלה עד 15% מהלוקים בקוליטיס כיבית סובלים גם מאוסטאופורוזיס, ואילו -10% מהם יסבלו גם מכיבים בחלל הפה.

בין 5 עד 10% מהמקרים עם קוליטיס כיבית עלולים לחוות דלקת מפרקים (שיגרון, arthritis), ואילו עד 3% מהמקרים יסבלו גם מתסמיני מחלת כבד לדרגותיה, כאשר במקרים קשים תיתכן דלקת כרונית של הכבד (הפאטיטיס), וכן דלקת בדרכי המרה (sclerosing cholangitis), העלולה לגרום להיצרות של דרכי המרה, ולחסימתן.

לעתים ניתן אף להגיע למצב של צמקת הכבד (צירוזיס), אם כי יש לציין שלעתים דלקת דרכי המרה יכולה להופיע שנים לפני הופעת תסמיני המעיים שלך קוליטיס כיבית, וכאן נשאלת אפוא השאלה של "הסיבה והמסובב". עוד תופעות "חוץ-מעיות" של קוליטיס כיבית שכדאי להזכיר, שב-0.5 עד 3.0% מהמקרים עלולה להתפתח דלקת בלובן העיניים או דלקת בחלק הפנימי של העין (דלקת העִנבית או uveitis). עוד נציין אפשרות שב-0.5 עד 2.0% מהמקרים מופיעים קשרירי-עור ופצעי עור מוגלתיים בגוון סגלגל (pyoderma gangeliosum). 

סיווג חומרה של קוליטיס כיבית:

כבר ב-1955 התפרסם ב-British Medical Journal מאמרם של Truelove ו-Witts, שניסחו סכימה לדירוג החומרה של קוליטיס כיבית. על פי עקרונות סכימה זו כ-54% מהמקרים יכולים להיות מדורגים כמקרים קלים, 27% ייחשבו מקרים מתונים, ואילו 19% הם אמנם המקרים הקשים.

חמישים שנה לאחר מכן, ותוך התבססות על הסכימה המקורית משנות ה-50 פרסמו Cohen ו-Chang ב-2004 ב-Gastroenterology Clinic of North America טבלה מעודכנת ובה מסווגים את חומרת קוליטיס כיבית לשלושת דרגותיה על פי 7 קריטריונים כדלהלן:

1.רמת אלבומין בדם: במחלה קלה האלבומין יהיה ברמה התקינה של 3.5 עד 5.2 גרם לדציליטר, במחלה מתונה האלבומין יימדד כ-3.0 עד 3.5 גרם לדציליטר, ובמחלה קשה תרד רמת האלבומין אל מתחת ל-3.0 גרם לדציליטר.

2. טמפרטורת הגוף: בקוליטיס כיבית קלה טמפרטורת הגוף תקינה, כאשר המחלה מתונה היא עולה קלות לטמפרטורה של 37.2 עד 37.8 צלזיוס, ובמחלה קשה טמפרטורת הגוף אף גבוהה מכך.

3. יציאות צואה מדי יום: במחלה קלה פחות מ-3 יציאות ליום, במחלה מתונה בין 4-6 יציאות צואה, וכאשר מספר היציאות עולה על 6 ביום זה, כבר בתחום המחלה הקשה.

4. מבחן שקיעת דם (ESR): כשקצב שקיעת הדם נמוך מ-20 מילימטר לשעה מדובר במחלה קלה, כאשר הוא עולה ל-20 עד 30 מילימטר בשעה המחלה מתונה, וכשהקצב מעל ל-30 מילימטר לשעה המחלה מסווגת כקשה.

5. המטוקריט: כשאחוז ההמטוקריט נורמאלי דהיינו בערך 40 עד 45%, המחלה קלה, ואילו במחלה מתונה ההמטוקריט יורד ל-30 עד 40%, ואילו במחלה קשה ההמטוקריט נמוך מ-30% מה שמבטא מצב של אנמיה ואיבוד דם.

6. קצב פעימות הלב: כאשר אינו עולה על 90 פעימות לדקה המחלה קלה,  ואילו 90 עד 100 פעימות נכרכות עם מחלה מתונה וכאשר מספר הפעימות מעל 100, המחלה קשה.

7. איבוד משקל: כשהמשקל קבוע המחלה קלה, אך אם נמצא איבוד משקל של 1-10% מדובר במחלה מתונה, ואילו כאשר איבוד המשקל גבוה מ-10% המחלה בדרך כלל מסווגת כקשה.  

אבחון המחלה:

האבחון הדיפרנציאלי של קוליטיס כיבית  ממצבים פתולוגיים גסטרואנטרליים אחרים גם בהם מופיעים שלשולים כרוניים לסירוגין, כגון מחלת קרוהן, קוליטיס על רקע של אי-ספיקה (ischemic colitis), קוליטיס מידבקת (infectious colitis), תסמונת המעי הרגיז (irritable bowel syndrome), והמצב הידוע כ-pseudomembraous colitis.

לדוגמה: בקרוהן בולטת בעייתיות בעור שמסביב לפי הטבעת בצורת מורסות נצורים וסדקים (פיסוּרוֹת), ולעומת זאת אין בקרוהן דימומים כמו שמוצאים בקוליטיס כיבית; בקוליטיס מידבקת יש בדרך התחלת תסמינים הרבה יותר פתאומית בדרך כלל גם לאחר נסיעה לאזורים אקזוטיים וטרופיים, ומוצאים בצואה את הפתוגנים מחוללי התגובה, וכן כאבי בטן הוא הסממן העיקרי;  בתסמונת המעי הרגיז כאבי הבטן המיידיים נעלמים עם עשיית הצרכים; קוליטיס איסכמי יופיע יותר בקרב קשישים עם מחלת כלי-דם, וקוליטיס פסבדו-ממברנלית תופיע לעתים לאחר תקופה ארוכה של נטילת אנטיביוטיקה, וכן נמצא בצואה רעלן של החיידק קלוסטרידיום דיפיציל. 

למטופל עם קוליטיס כיבית, נוכחות של תסמיני חוץ-מעיים בעיקר דלקת מפרקים ומפגעי עור, נותנים רמזים לחומרת המחלה. 

בנבדקים עם חשד לקוליטיס כיבית, הבדיקות המעבדה המיידיות והחשובות ביותר הן בדיקות צואה למציאות ביצים וטפילים, ותרבית צואה לגילוי חיידקי קלוסטרידיום דפיציל, וכן בדיקה כימית לגילוי הרעלן (toxin) של חיידק זה, כדי לשלול סיבות אחרות לשלשולים כרוניים.

בדיקות אחרות המתחייבות לגילוי מצב דלקת הן מבחן שקיעת-דם ורמת CRP, כאשר שני האחרונים מוגברים. ספירת דם מלאה עלולה לגלות אנמיה, כתוצאה מאיבוד דם כרוני, מספר מוגדל של לויקוציטים, רמה נמוכה של אלבומין, ואנומליה במדידת אלקטרוליטים כגון חסר באשלגן כתוצאה מהשלשולים המרובים.

הקולג' האמריקני לגסטרואנטרולוגיה כמו גם החברה הבריטית לגסטרואנטרולוגיה אינם ממליצים על בדיקות הדמיה שגרתיות באלה עם חשד לקוליטיס כיבית. הבדיקות המתחייבות במקרים אלה הן קולונוסקופיה או סיגמואידוסקופיה לאבחון קוליטיס כיבית, דהינו בחינת המעי העקול על ידי החדרה רקטאלית של צינור גמיש המכיל סיבים אופטיים.

קולונוסקופיה בה נלקחת ביופסיה לבדיקה מיקרוסקופית, נחשבת לבדיקה עם 99% רגישות לגילוי המפגע האמור בנבדקים עם שלשולים כרוניים.

כיוון שסיגמואידוסקופיה עם צינור גמיש עלולה להחמיץ מצבים בהם קיימים מפגעים במעי הגס העולה או הרוחבי, יש להתקדם לביצוע בדיקת חוקן בריום וקולונוסקופיה מלאה, לברור ממדי המחלה ולברר אפשרות של נגעים סרטניים.  נמשיך ונדון בקוליטיס כיבית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע