חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אבחון וחקירה של מצבי אלח דם (Sepsis) על ידי שימוש בסמני מעבדה.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ספסיס הוא מפגע דלקתי בעל משמעות של סיכון ממשי לעתים אף דרמטי, הקשור
בעיקר לתגובה של מערכת החיסון להדבקה הספציפית.

מדי שנה, אירוע ספסיס מתרחש בכ-750,000 אמריקנים או שיעור של 3 מקרים
ל-1,000 (או 0.3%). התקדמות בטיפול הפרמקולוגי ובטיפול המסייע שיפרו משמעותית את
שיעורי ההישרדות במקרי ספסיס, אך התמותה נותרה עדיין גבוהה באופן משמעותי: מדובר
בתמותה של 25-30% במקרים של ספסיס חמור, ותמותה של 40-70% במקרים של הלם ספטי (
septic shock).

ספסיס הוא הגורם ל-20% מכלל מקרי המוות תוך כדי אשפוז בארה”ב מדי
שנה (או 210,000 פטירות), השווה למספר הפטירות השנתי מהתקפי-לב שם.

מעניין להביא כאן תקציר של מאמר שהתפרסם על ידי Bone וחב’ משיקאגו בשנת 1989
בכתב העת
Critical Care Medicine, תחת הכותרת : “תסמונת אלח-דם: ישות קלינית תְקֵפה”! מעניין
איך הגדרות רפואיות השתנו במהלך 25 השנים שחלפו מאז פרסום מאמר זה, ולכן נביא כאן כפתיח
את תקציר המאמר משנת 1989, כדי שישמש “בסיס” למה שידוע היום על מצבי
אלח-דם:

תסמונת ספסיס מייצגת תגובה סיסטמית לזיהום ומוגדרת כמצב של היפותרמיה
(מתחת ל-35.5 מעלות צלזיוס), או מצב של היפרתרמיה (מעל 38.5 מעלות צלזיוס), דופק
לב מוגבר (טכיקרדיה) של מעל 90 פעימות לדקה, קוצר נשימה בקצב של מעל 20 נשימות
לדקה, ראיות קליניות למקום הזיהום עם לפחות איבר-קצה אחד בו ניתן להדגים זליחת-דם
(
perfusion) לא-מספקת, הפרעה לתפקוד
המוחי, מצב של היפוקסיה (חסר חמצן בדם) עם
PaO2 של פחות מ-75 מילימטר כספית, עלייה ברמת חומצה לקטית בדם, או
מיעוט שתן (אוליגוריה) של פחות מ-30 מ”ל שתן לשעה לק”ג משקל גוף.

במסגרת המחקר נכללו 191 מטופלים עם ספסיס שנלמדו פרוספקטיבית ו-36%
מתוכם פיתחו הלם ספטי (
septic shock) המוגדר כמצב של ספסיס עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 מ”מ
כספית או ירידה של יותר מ-40 מ”מ כספית מהלחץ הבסיסי בתחילת האירוע.

ב-45% מהמטופלים נמצאה זיהום חיידקי. עשרים וחמישה אחוז מהמטופלים
פיתחו תסמונת מצוקה נשימתית (
ARDS) או adult respiratory distress syndrome, והתמותה בקרב אלה עם
ספסיס שלא פיתחו הלם ספטי הייתה 13%.

שיעור התמותה בקרב מטופלים שפיתחו הלם ספטי במהלך האשפוז היה 27.5%.

ב-47% מבין המטופלים עם זיהום בקטרמי, הופיע הלם ספטי במהלך האשפוז,
בהשוואה ל-29.6% מבין המטופלים הלא-חיידקיים שפיתחו הלם ספטי”.

ומהתובנות על מצבי ספסיס לפני 25 שנה, למה שמקובל כיום על אבחנה
והתנהלות עם מצבי אלח-דם. התקבל לחדר מיון גבר בן 65 שנה במצב של רדמת (
lethargy), מצב של חוסר פעילות
וחוסר תגובה, על סף הלא-מודע. יש לו חום גבוה וצמרמורות. בבחינתו לחץ הדם העורקי
שלו 120/50 מ”מ כספית, דופק מואץ (105 פעימות לדקה) וחום גופו 38.7 מעלות
צלזיוס, ללא אי-סדירויות נוספות. השתן שלו אינו צלול, ובדיקתו בעזרת מקלון מצביעה
על נוכחות ליקוציטים בשתן, וכן רמת ניטריטים גבוהה המעידה על זהום עם חיידקים.

אין לאיש היסטוריה של טיול לאחרונה לארצות אקזוטיות, תסמינים של דרכי
השתן, אלרגיה לתרופות או רגישות לאנטיביוטיקה, ואין כל ראיות למחלת כבד או כליות.

במקרה זה נוטלים דגימת דם ורידית לבדיקות מעבדה וכן לביצוע תרבית דם,
נוטלים דגימת שתן לבחינה מיקרוביולוגית, ונותנים למטופל טיפול ראשון באנטיביוטיקה
בעלת ספקטרום פעילות רחב.

התסמינים של איש זה מרמזים באופן חזק לכיוון של ספסיס. יחד עם זאת,
בשליש מהמטופלים עם ספסיס, לא ניתן לזהות את הפתוגן שגרם לתרחיש זה.

חסר של עדות תומכת של זיהום הופך במקרים רבים את אבחון מצב ספסיס
לאתגר של ממש. במקרים כאלה נהוג להכניס בתיק הטיפולים את המושג “
probable
infection
” גם אם זיהום אינו ניתן להוכחה בתחילת הבירור המקיף.   

מהו השלב הבא של תחקיר התרחיש? 
על מנת לקבל ראיות מעבדתיות לתרחיש של ספסיס יש לבצע ספירת דם מלאה, מדידת
רמת לקטאט, רמת
C-reactive protein או  CRP, וכן מדידת procalcitonin.

ספירת הדם הלבנה של המטופל שלפנינו הייתה 12,000 ליקוציטים בממ”ק
(סף נורמה עליון 11,000 ליקוציטים בממ”ק), רמת
CRP שלו נקבעה כ-32.5 מיליגרם
לליטר (ערך עליון של נורמה 5 מיליגרם לליטר), ורמת פרוקלציטונין שלו נקבעה כ-0.9
ננוגרם למ”ל (ערך נורמה עליון נמוך מ-0.5 ננוגרם למ”ל). מה משמעות
תוצאות אלה?

התפקיד של ספירת דם לבנה באבחון
ספסיס:

מצב של ליקוציטוזיס מלווה בדרך כלל מצבי זיהום, אך דווקא בספסיס בכל
דרגת חומרה, ספירת הליקוציטים יכולה להיות בתחום הנורמה, ואפילו מתחת לתחום
הנורמה.

מחקרים תצפיתיים מצאו שספירת ליקוציטים מוגברת מעל 12,000 ליקוציטים
לממ”ק, אינה בהכרח מייצגת את הסבירות של תרחיש כספסיס. יתרה מכך, הספירה
הלבנה יכולה להיות מוגברת במצבי דלקת שלא על רקע של זיהום, לכן מדד ליקוציטים אינו
יכול לשמש כמדד אבחוני יחיד.

האם CRP
עשוי לסייע באבחון ספסיס?

שנים רבות משמש CRP כסמן למצבי דלקת, אך אין לו ספציפיות לאבחון ספסיס. CRP ידוע כ-acute phase
protein
המסונתז על ידי תאי כבד, ורמתו בפלזמה עולה בתגובה לזיהומים או
לדלקת סיסטמית.

מסבר שבמטופל שלפנינו רמת CRP עלתה רק באופן מתון, מה שמוסיף רק מידע קל בסיוע לאבחון התרחיש. בנוסף,
ל-
CRP יש תקופת מחצית חיים
ארוכה יחסית, מה שמצביע על כך ששינויים ברמת
CRP עלולים לשקף אירועים
פיזיולוגיים שאירעו יותר מ-36 שעות לפני האשפוז.

מה שמגביל את יעילות הבדיקה (על פי Paran וחב’ ב-Critical Care משנת 2009(. מטה-אנליזה שפרסמו Simon וחב’ ב-Clinical
Infectious Diseases
משנת 2004, מצאה רגישות של 75% וספציפיות של 67%,
למדידת  
CRP בספסיס, שאינם נחשבים
גבוהים. בהתאם לממצאים אלה, מדידת  
CRP אינה מומלצת כסמן לספסיס
בהנחיות העדכניות של
Dellinger וחב’ משנת 2013 ב-Intensive Care Medicine.

מה התפקיד של מדידת לקטאט באבחון
ספסיס?

היפר-לקטמיה יכולה להיגרם מסיבות רבות  ולא- ספציפיות. בין השאר רמת לקטאט יכולה להיות
מוגברת כתוצאה מהסיבות הבאות:

בעיות מטבוליות כגון חסר בוויטמין B1 (תיאמין), או חסר באנזים pyruvate
carboxylase
.

במצבים של הלם, זליחת דם נמוכה והיפוקסיה.

בעודף של קטכואמינים כמו בפיאוכרומוציטומה, או בעירוי של אדרנלין או
של
salbutamol.

במצבים של פינוי לקוי של לקטאט כמו בכשל כליות או אי תפקוד של הכבד.

במצבים של פגיעה בגלוקונאוגנזה בכבד (כמו בהרעלת אלכוהול או בנטילת
ביגואנידים).

במצבי חוסר איזון בין אספקת ATP לצריכתו כמו בפעילות גופנית בעצימות גבוהה, או בהרעלת CO.

ייאמר יחד עם זאת שלקטאט יכול לשמש כמדד לחסר חמצן רקמתי (היפוקסיה)
במטופלים עם ספסיס. אכן, מספר מחקרים תצפיתיים מרמזים לכך שמדידת לקטאט עשוייה
לשמש מבחן עזר לניטור היעילות של מתן נוזלים כדי לפתור בעיית היפוקסיה רקמתית
בתרחיש של ספסיס

(על פי Park וחב’ משנת 2014 ב-Lung ו-Nguyen וחב’ ב-Journal of
Inflammation
משנת 2010) כתוצאה מנתונים אלה הנחיות עדכניות של אבחון ספסיס
ממליצות על הפחתת רמת לקטאט בנסיוב על ידי מתן נוזלים אלה, אלא שהמלצה זו לא אושרה
ע ידי ניסוי עדכני אקראי ומבוקר של
Jones וחב’ ב-JAMA משנת 2010.

מהו התפקיד של פרוקלציטונין באבחון של
ספסיס?

פרוקלציטונין הוא חלבון קודמן (precursor) בן 116 חומצות אמינו,
שפעילות הביולוגית אינה מוכרת, ורמתו נותרת יציבה עד 3 שעות לאחר נטילת הדם.

ההנחיות לאבחון ספסיס, כוללות פרוקלציטונין כסמן בין יתר הקריטריונים
להערכת מצב של ספסיס.

מבחן זה יותר יקר אך גם יותר מדויק מאשר מדידת  CRP. יחד עם זאת רמות פרוקלציטונין יכולות להיות מוגברות גם במצבים
שאינם כרוכים בזיהום, כמו בטראומה, במצבי ניתוחים,

בכוויות, בהלם קרדיוגני, במצבים ממושכים של זליחת דם לקויה באיברים
שונים,

ב-small cell lung cancer, בקרצינומה של תאי C בליבה (medulla) של בלוטת התריס, שימוש בתרופות המעודדות את השחרור של ציטוקינים מעודדי
דלקת.

הרמות התקינות של פרוקלציטונן בנסיוב נמוכות מ-0.5 ננוגרם למ”ל,
וערך של 2.0 ננוגרם למ”ל נחשב ערך מוגבר משמעותית שיכול לרמז על ספסיס.

לעומת זאת ערכים שבין 0.5-2.0 ננוגרם למ”ל מצביעים רק על סבירות
ממוצעת לספסיס.

מטה-אנליזה עדכנית של Wacker וחב’ משנת 2013 ב-Lancet Infectious Diseases הרגישות והספציפיות של
פרוקלציטונין להבדיל בין ספסיס מסיבות
לא-זיהומיות נקבע כ-77% ו-79%, בהתאמה. נתונים אלה מתפרשים כבעלי יכולת אבחונית
מתונה. המטופל שבמקרה שלפנינו נמצא בעל ערך קלציטונין של 0.9 ננוגרם למ”ל,
ולמרות שזו תוצאה מוגברת היא נופלת בתחום של תוצאות הביניים כך שהוא אינו יעיל
במיוחד באבחון סופי של ספסיס. אם כך גם לסמן פרוקלציטונין יש מגבלות, וצריך
להתייחס לתוצאה של מדד זה בזהירות תוך שימת לב לממצאים הקליניים.

האם יש סמנים נוספים השימושיים לאבחון
ספסיס?

בשנים האחרונות הוצעו סמנים חלופיים רבים לאבחון ספסיס (כמו
האינטרלויקינים
IL-6 ו-IL-8, חלבון-קושר-ליפופוליסכריד, adrenomedullin, פעילות אנדוטוקסין

ו-pentraxin-3), אך אף לא אחד מהם נמצא מתאים לשימוש שגרתי בחדר הטיפול הנמרץ.

טכניקות של אבחון מולקולארי כשיטת PCR לאמפליפיקציה של חומצת
הגרעין של הפתוגן, או ביטוי גנים של תאי דם לבנים של המטופל, הם אמנם שיטות
מדויקות יותר לאבחון הזיהום, אך שיטות אלה לא יכולות להיחשב כישימות במעבדות
קליניות של שגרת בתי חולים (על פי
Afshari וחב’ ב-Critical Care משנת 2012 ).

מסקנת דברים אלה שחיפושים אחר סמן או סמנים מעבדתיים שיסייעו באופן
מובהק באבחון תרחיש כספסיס עדיין אינם בנמצא, ולכן הסמנים שהוזכרו עשויים אך לסייע
לאישוש הקליני של ספסיס, שנותרה עדיין שיטת האבחון היעילה (
Bryan וחב’ ב-JAMA משנת 2012).

ומה לגבי גיבור סיפורנו הקשיש? אובחנה אצלו בדיעבד ספטיסמיה של החיידק
הגראם-שלילי
E. Coli, כנראה מזיהום בדרכי השתן. הוא הגיב היטב לאנטיביוטיקה ונחלץ
ממצבו המורכב.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים