אבחון והתנהלות במקרים של סרטן רירית הרחם (endometrial cancer) חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

דיגום של רירית הרחם:
האבחון הפסקני של סרטן רירית הרחם דורש
ביופסיה של רירית הרחם.  ביקורת של דפנות
הרחם מתבצעת באמצעות כפית גרידה קהה (curette
blunt), הנחשבת לשיטה המועדפת להשיג רקמת רירי, אם
כי שיטת ה-Pipelle בשאיבת רקמת רירית העדכנית
יותר, מספקת חלופה נאותה (Elsandbesee
וחב' ב-Journal
of Obstetrics & Gynecology
משנת 2005).
כאשר משיגים את הרקמה הנאותה, מתברר שלשיטת Pipelle יש דיוק אבחוני גבוה, עם ערך ניבוי חיובי (PPV) של 81.7%, וערך ניבוי שלילי (NPV) של 99.1%. יחד עם זאת, ייתכן שיש קושי
מסוים בהשגת דגימות מתאימות בשיטת Pipelle,
כאשר המחקר המצוטט האחרון הראה שרק ב-34% מהנשים ניתן היה לקבל דגימה ראויה.
אחוז זה עלה ל-60% כאשר נעשתה הערכה של נשים עם רירית רחם בעובי של 5 מילימטר
לפחות. כאשר מתקשים להשיג דגימה ראויה בשיטה זו, יש לשקול השגת הדגימה בשיטת dilatation & curettage  שבה מרחיבים את צוואר פי הרחם, ושולפים בגירוד
ביופסיה של רירית הרחם בעזרת scooper
(מעין כפית), וזו גם השיטה בה נוהגים בטיפול גינקולוגי של הפלות טבעיות או גרידות
בשליש ההיריון הראשון.
יש גם גישה של השגת חומר של רירית הרחם על ידי יניקה בעזרת יצירת ואקום בשיטה
ידנית או חשמלית.

שיטת היסטרוגרפיה בעזרת אינפוזיית saline:
שיטה זו יכולה לשמש להערכה של רירית הרחם,
בה האולטרה-סונוגרפיה מתבעת לאחר אינפוזיה של תמיסת saline למרווח האנדומטריום. בשיטה זו מקבלים תמונה
ברורה יותר של השינויים המבניים, בעיקר כאשר לנבדקת יש אי-סדירויות ממוקדות ברירית
כגון פוליפים, שגשוג של הרירית או מציאות של שרירנים (פיברואידים) מתחת לרירית.
אמנם טכניקה זו אינה מתבצעת לעתים קרובות, אך יש לשקול את ביצועה כאשר ביופסיה של
רירית הרחם או אולטרה-סונוגרפיה טרנס-וגינאלית אינם מניבים תוצאות ברורות.

היסטרוסקופיה:
שיטה זו משמשת לעתים קרובות להערכה של
דימום רחמי, ומאפשרת צפיה ברורה של חלל הרחם. סקירה סיסטמתית מצאה שהיסטרוסקופיה
היא בעלת רגישות של 99.2% וספציפיות של 86.4% לאבחון סרטן רירית הרחם (Clark וחב' ב-JAMA משנת 2002). הפעולה נעשית ללא צורך בהרדמה
או אלחוש מקומי, ללא צורך באשפוז או בהכנה מיוחדת.
יש להימנע מביצוע היסטרוסקופיה בעת חשד לזיהום רחמי, בעת חשד להריון, ויש להימנע
מקיום יחסים 48 שעות טרם ביצוע התהליך, במהלכו מוחדר סיב אופטי דק לתוך הרחם תוך
כדי הזלפת saline או גז להרחבת חלל הרחם.

שיטות הדמיה אבחונית נוספות:
MRI  עשוי לספק מידע נוסף על התעבות
רירית הרחם או על שינויים מבניים כגון שרירנים או אדנומיוזיס, כאשר אולטרה-סאונד
טרנס וגינאלי אינו מתאים והיסטרוסונוגרפיה בעזרת אינפוזית saline אינה נסבלת על ידי הנבדקת. שיטותCT  ו-PET בדרך כלל אינן מקובלות כשיטות להערכה
ראשונית.
באדנומיוזיס המכונה גם אנדומטריוזיס פנימי, רירית הרחם חודרת לתוך שריר
הרחם. רירית הממוקמת שלא במקומה נוטה לדמם בזמן הווסת, אך הדם אינו מתפנה בעת הווסת ונוצרים כיסי
דם המתבטאים בנפיחות הרחם.
לא ברור מה גורם לאנדומיוזיס, וקיימת סברה שתרחיש זה קשור לעודף אסטרוגן, ואכן הוא
מופיע בעיקר בנשים בנות 35-50 שנה, שגופן מייצר פחות פרוגסטרון מאשר בעבר אך עדיין
אין ירידה בייצור האסטרוגן.

הטיפול ב סרטן רירית הרחם:
הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות,
עדכנה בשנת 2009 את התרחיש של סרטן רירית הרחם, באופן שמאפשר לנבא בצורה מדויקת
יותר את הפרוגנוזה של המחלה, בהשוואה להנחיות של אותו איגוד מקצועי משנת 1988
(ע"פ Lewin וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2010).
במערכת הדרוג  (staging) המעודכנת צורפו שלבי המחלה הקודמים, IA ו-IB
והוסר שלב IIA
(ע"פ Pecorelli
ב-Journal of
Gynecology & Obstetrics
משנת 2009), כפי שיפורט להלן (ע"פ Buchanan
וחב' ב-American Family Physician
משנת 2009):

Stage I-הגידול מוגבל לגוף הרחם; Stage IA -הגידול מוגבל לרירית הרחם או שפחות מ-50%
ממנו חדרו לרקמת השריר של הרחם; Stage IB
–הגידול מוגבל לרירית הרחם או שיותר מ-50% ממנו חדרו לרקמת השריר של
הרחם.  חלופות הטיפול: הסרת הרחם, הרחקת
שחלות וחצוצרות דו-צדדית, הרחקת בלוטות הלימפה של האגן ושל הפארא-אאורטה המצויות
בתחתית הבטן לפני חוליות השדרה המותניות, שטיפות של האגן וחלל הבטן לאיתור תאים
סרטניים. % ההישרדות ל-5 שנים ב-Stage IA-90%; ב-Stage IB-78%.

Stage II– הגידול חדר לצוואר הרחם אך לא מעבר לרחם
עצמו: חלופות הטיפול: כל הטיפולים שהוזכרו לגבי Stage I, בתוספת החלופה של הקרנות. % ההישרדות
לתקופה של 5 שנים-74%.

Stage III-התפשטות מקומית ואזורית של הגידול עם
מעורבות של איברי אגן נוספים כגון שחלות, חצוצרות, נרתיק ובלוטות לימפה באגן:
חלופות הטיפול: כל הטיפולים שהוזכרו לגבי Stage II. % ההישרדות לתקופה של 5 שנים-56%.

Stage IIIA-הגידול כבר הגיע לסרוזה (השכבה החיצונית של
הרחם) ו/או ל-adnexa (שחלה וחצוצרה), כאשר %
ההישרדות ל-5 שנים הוא 36%.  

stage IIIB-הגידול כבר הגיע לנרתיק או לפרמטריום שהיא שכבת
רקמת החיבור שעוטפת את הרחם. אחוז ההישרדות לתקופה של 5 שנים 36%.

Stage IIIC-יש כבר גרורות לבלוטות הלימפה של האגן או של
הפארא-אאורטה: Stage
IIIC1–
גרורות לבלוטות הלימפה של האגן; Stage IIIC2-יש
כבר גרורות לבלוטות הלימפה של הפארא-אאורטה, עם או ללא מעורבות של בלוטת הלימפה של
האגן. % ההישרדות לתקופה של 5 שנים של Stage IIIC1 -57%; ואחוז ההישרדות ל-5 שנים של Stage IIIC2-49%.

בשלבי המחלה IIIA, IIIB
ו-IIIC  מתחילים כבר בטיפול כימותרפי סיסטמי.

Stage IV: גרורות לתוך הבטן או אף מעבר לבטן. חלופת
הטיפול היא ניתוחית להרחקת הגידול (debulking)
כולל טיפול כימותרפי סיסטמי. Stage IVA-חדירת
הגידול לשלפוחית השתן ולשכבת המוקוזה של המעי עם סיכוי הישרדות ל-5 שנים של 22%; Stage IVB-גרורות מרוחקות לבלוטות הלימפה הבטניות והמפשעתיות
עם סיכוי הישרדות ל-5 שנים של 21%.

הטיפול בכימותרפיה לאחר הניתוח כולל מתן
דוקוסורוביצין וציספלטין ולעתים גם טקסול. טיפול בקרינה הוא טיפול מקובל
באדנוקרצינומה למצבים בהם יש חדירה מעבר למחצית עובי הדופן או Grade III. הטיפול בקרינה הוא למשך 6 שבועות לאחר
הניתוח. לעתים יש תגובה טובה לטיפול בפרוגסטרון, בעיקר בהישנות של המחלה.

שגשוג (hyperplasia) של רירית הרחם:
כל המטופלות עם שגשוש של רירית הרחם חייבות
לעבור בירור לשלילה של אדנו-קרצינומה בו-זמנית.
הטיפול המוחלט במקרים של שגשוג אטיפי ומורכב של רירית הרחם הוא ניתוח להסרת הרחם,
בתלות בגיל האישה. החלופות הניתוחיות כוללות פרוצדורות בטניות או כאלו הנחשבות
זעיר-פולשניות כגון לפרסקופיה.
הרחקת הרחם יכולה להתבצע עם או ללא הסרה דו-צדדית של השחלות והחצוצרות (Trimble וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2012).
איגוד המיילדים והגינקולוגים ACOG
בהנחיותיו משנת 2007, אינו ממליץ על הרחקת הרחם בגישה שמעל לאגן, העלולה להותיר
אחריה מחלה שארית.
ניתוח בטני כרוך בכאבים גדולים יותר, בהתאוששות ממושכת יותר, ובאשפוז ארוך יותר,
כל אלה בהשוואה לפרוצדורת לפרסקופיה  (Ghezzi וחב' ב-American Journal of Obstetrics &
Gynecology  משנת 2010).
פרוצדורות נוספות יכולות להיות מתאימות אם מזוהה קרצינומה. הסרת בלוטות לימפה
במהלך הניתוח אינה מומלצת כל זמן שאין ראיות לכך של חדירת גרורות לבלוטות אלו.
ברוב המטופלות עם שגשוג של רירית הרחם, לא תאובחן קרמינומה.

מטופלות עם סיכון נמוך לשגשוג רירית הרחם,
או עם מספר מצוקות קליניות נוספות שאינן מצדיקות ניתוח להסרת הרחם או אף נשים בגיל
הפוריות המבקשות לשמור על אופציה של הריון נוסף, יכולות להיות מטופלות בגישות לא
ניתוחיות. הטיפול המקובל ביותר הוא על ידי פרוגסטרון כדי לייצב את המחלה, ולמנוע
את התקדמותה לשלב של סרטן רירית הרחם. הטיפול על ידי הפרשה תוך רחמית של  levonorgestrel,
או במתן פומי של פרוגסטרון (medroxyprogesterone,
שם מותג Proveral, במינון יומי של 10
מיליגרם למשך 10-14 יום מדי חודש) לטיפול במקרים של שגשוג האנדומטריום שהוא בעל
דרגת סיכון נמוכה עד ממוצעת, הראה הפחתה בשגשוג זה לאחר 6 חודשי טיפול (Orbo וחב' ב-British Journal of Obstetrics &
Gynecology
משנת 2014).
שיטת הטיפול האופטימאלית במושגים של מינון, משך הטיפול וצורת החדרתו לגוף, לא
הוגדרו סופית. הקונצנזוס הכללי הוא לטפל בנשים למשך 6 חודשים, עם בחינת דגימות
מרקמת הרירית אחת ל-3 חודשים לבחון את נסיגת התרחיש.

                            המבנה הרב-שכבתי של
דופן הרחם.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.