אבחון והתנהלות במקרים של הפאטיטיס אלכוהולית – חלק א

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלות כבד הכרוכות באלכוהוליזם מקיפות מגוון של פתולוגיות החל מכבד שומני וכלה בשחמת הכבד (צירוזיס).
כבד במצב של אי-ספיקה יכול להתבטא בתרחישי מיימת (ascites), דליות מדממות, אנצפלופתיה כבדית, פריטוניטיס חיידקי ספונטני, תסמונת כבדית-כלייתית, תסמונת כבדית-ריאתית או קרצינומה ראשונית של תאי הכבד.
הפאטיטיס אלכוהולית היא תסמונת קלינית הכרוכה בהופעה חריפה של צהבת וכשל כבדי (Crabb וחב' ב-Hepatology משנת 2020). שיעור גבוה של זיהומים המתרחש בו זמנית, דלקת סיסטמית וכשל רב-איברי, מהווים סיבה לתחלואה משמעותית ולתמותה.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון:

ההתרחשות של הפאטיטיס אלכוהולית קשה להערכה בגלל אי-אחידות באבחון המחלה והחפיפה עם תחלואות כבד המאובחנות ביתר קלות כגון הפטטיטיס C (Veyan ו-Forrest ב-Frontline Gastroenterology משנת 2019).
יחד עם זאת, אשפוזים בגין הפאטיטיס אלכוהולית נמצאים בקו-עלייה בארה"ב, שם הם היוו 0.83% מכלל האשפוזים בשנת 2010.
גורמי הסיכון להתפתחות הפאטיטיס אלכוהולית כוללים צריכה כבדה וממושכת של משקאות אלכוהוליים, גיל צעיר יותר, מגדר נשי, רקע גנטי, BMI גבוה, ומחלת כבד נוספת (Husseini וחב' ב-Alcohol משנת 2019, Bhatti וחב' ב-Clinical Liver Disease משנת 2021, ו-Morgan וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה).
בסך הכול התמותה בגין הפאטיטיס אלכוהולית חמורה היא גבוהה יחסית, עם תמותה במהלך אשפוז או בפרק זמן של 28 יום אחריו של 16-30%, ועלולה להגיע עד 56% במהלך שנה לאחר אשפוז (Thursz וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
במקרים שמחלה זו מלווה בצירוזיס, או כאשר צריכת אלכוהות נמשכת, ההשפעה השלילית על הפרוגנוזה ברורה מאליה (Crabb וחב' ב-Gastroenterology משנת 2016, Sehrawat וחב' ב-Lancet Gastroenterolog & Hepatology משנת 2020, ו-Louvet וחב' ב-Hepatology משנת 2017).

אבחון:

בגלל השונוּת ההיסטורית באבחון של הפאטיטיס אלכוהולית, המכון הלאומי האמריקני לאלכוהוליזם פיתח מסמך קונצנזוס לאבחון המחלה.
האבחון הוא בראש ובראשונה קליני וחייב לכלול הופעה פתאומית של צהבת חריפה, אנומליות ספציפיות בבדיקות מעבדה, והיסטוריה ארוכה של צריכה משמעותית של אלכוהול (4 כמויות סטדרטיות לגבר ושלוש כמויות כאלה לאישה). נטילת ביופסיה של הכבד הכרחית רק אם האבחון אינו ברור ומונע טיפול והתנהלות נכונים במחלה (Arab וחב' ב-Clinical Liver Disease משנת 2021).

להלן מסמך הקונצנזוס להדרה של הפאטיטיס אלכוהולית:

קריטריונים אבחוניים:

הופעת צהבת ב-8 השבועות האחרונים; צריכה של למעלה מ-40 גרם אלכוהול מדי יום לנשים (3 מנות אלכוהול סטנדרטיות), ולמעלה מ-60 גרם אלכוהול ליום לגברים (4 מנות אלכוהול סטנדרטיות), לאורך תקופה של למעלה מ-6 חודשים עם פחות מ-60 ימי הימנעות משתייה לפני הופעת צהבת.
רמת האנזים ) AST או (sGOT) למעלה מ-50 יחידות לליטר, ויחס בין האנזימים AST/ALT הגבוה מ-1.5, כאשר הרמה המשותפת של AST ו-ALT נמוכה מ-400 יחידות לליטר. רמת סך-בילירובין למעלה מ-3 מיליגרם/דציליטר, חסר של גורמים ערפילנים.
הגורמים הערפילנים האפשריים הם כדלקמן: אפשרות של הפאטיטיס איסכמית העלולה להיגרם בשל תת לחץ-דם, שימוש בקוקאין במהלך 7 הימים לפני הופעת התסמיbים, או כתוצאה מדימום חמור בדרכי מערכת העיכול העליונה.
גורם ערפילני נוסף היא מחלת כבד מטבולית כגון מחלת Wilson , או חסר ב-α1- ,antitrypsin השפעה תרופתית הגורמת למחלת כבד תוך 30 יום מהופעת הצהבת; ממצאי מעבדה לא מקובלים כגון רמת AST הנמוכה מ-50 יחידות לליטר, או גבוהה מ-400 יחידות לליטר, יחס AST/ALT הנמוך מ-1.5; נוגדנים אנטי-נוקלאריים בטיטר הגבוה מ-1:160; או נוגדנים כנגד תאי שריר חלקים בטיטר שמעל 1:80. אפ אכן ישנם מספר גורמים ערפילנים העלולים לשנות את החלטות ההתנהלות, יש לבצע ביופסיה.

ממצאי מעבדה וממצאים קליניים:

הופעה חריפה של צהבת היא הסימן הקליני היחיד הנדרש לאבחון של הפאטיטיס אלכוהולית. יחד עם זאת, ישנם עוד סימנים שעשויים לתמוך באבחון של הפאטיטיס
אלכוהולית (Biggins וחב' ב-Hepatology משנת 2021, ו-Singal ו-Mathurin ב-JAMA משנת 2021). להלן תסמינים ותוצאות בדיקות מעבדה שיכולים לסייע באבחון הפאטיטיס אלכוהולי ומחלת כבד אלכוהולית:
נתחיל עם התסמינים: כאבי בטן בעיקר בחלק העליון האפי-גסטרי הימני; אנורקסיה; עייפות, בלבול כתוצאה מאנצפלופתיה; חום; חולשה, בחילות והקאות; נוירופתיה היקפית; שינה מלווה ביקיצות רבות; עלייה במשקל כתוצאה ממיימת; או ירידה במשקל כתוצאה מתזונה לקויה ומאיבוד מסת שריר.

נעבור כעת לבדיקות המעבדה:

בנוסף לממצאים האבחוניים שפורטו למעלה, ישנם עוד מספר ממצאים אופייניים כגון רמה נמוכה של אלבומין ושל prealbumin בנסיוב; רמה מוגברת של γ-glutamyl transferase; INR מוגבר; חסר בוויטמיןB1 ( תיאמין); ספירה מוגברת של כדוריות דם לבנות עם שליטה של נויטרופילים; מקרוציטוזיס (או אנמיה מאקרוציטית עם כדוריות דם אדומות מוגדלות כתוצאה מחסר ויטמין B12; תרומבוציטופניה.

היסטוריה אופיינית של צריכת אלכוהול:

צריכה ממושכת וכבדה של אלכוהול היא מרכיב חשוב באבחון הקליני, וחיוני לא פחות להתגבר על סירובם של רוב האלכוהוליסטים להודות שאכן הם מכורים לטיפה המרה (Åberg וחב' ב-Hepatology משנת 2018).
קיימים שני שאלונים לזיהוי אלכוהוליסטים, האחד שהוא פחות אגרסיבי (The Alcohol-use Disorders Identification Test) והאחר הוא שאלון CAGE או Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener שיש בו אפקט של אזהרה, נזיפה והטפה בניסיון לגמול את המכור לאלכוהול ממנהגו (Bradley וחב' ב-Alcohol Clinical Experimental Res משנת 2007).
בגברים יש למילוי מדויק של שאלונים אלה רגישות 86% וספציפיות של 89%. בנשים מילוי השאלונים הוא בעל רגישות של 73% וספציפיות של 91%. שאלון מוגבל לשאלה אחת המומלץ על ידי המכון האמריקני הלאומי למניעת abuse בצריכת אלכוהול מבקש תשובה לשאלה: "כמה פעמים בשנה החולפת שתית משקה אלכוהולי למעלה מ-5 פעמים ביום (לגבר) או מעל 4 פעמים ביום (לאישה)?" תשובה הוגנת לשאלה זו היא בעלת רגישות של 80% וספציפיות של 74% (Seale וחב' ב-Journal of the Study of Alcoholism משנת 2006).

סמנים של אלכוהול בדם ובשתן עשויים לסייע באבחון ובהתנהלות הם כדלקמן: Ethyl glucuronide אוethyl sulfate שרמתם המוגברת בשתן יכולה להתגלות עד 72 שעות לאחר צריכת השתן האחרונה, ופרק זמן זה יכול להתארך במקרים של אי-ספיקת כליות.
מדידת Ethyl glucuronide בשתן היא בעלת רגישות של 76% וספציפיות של 93%, ואילו מדידת ethyl sulfate בשתן היא בעלת רגישות של 82% וספציפיות של 86% (Stewart וחב' ב-Alcohol Clinical Experimental Research משנת 2013).

סמן אחר בדם לצריכת אלכוהול הוא phosphatidylethanol שנותן אינדיקציה לצריכת אתנול במהלך שבועיים עג 3 שבועות הקודמים לבדיקה.
יתרונות סמן זה שהוא אינו מושפע מהגיל, מה-BMI, מהמגדר, ממחלת כליות או ממחלת כבד. רגישות בדיקה זו 100% והספציפיות שלה 96% (Anderssen-Streichert וחב' ב- Transplantation Internationalמשנת 2017).

שלילה של אבחונים מעורפלים:

בגלל חפיפה משמעותית בין תסמיני אלכוהול לבין אבחונים של תחלואות אחרות, ההיסטוריה של הנבדק, ממצאי מעבדה, ובדיקות הדמיה צריכים להתבצע על מנת לשלול אבחונים שגויים.
בדיקות לגילוי הדבקות עם פתוגנים הן קריטיות לאישוש האבחון הנכון של הפאטיטיס אלכוהולי, הנכרך לעתים עם פריטוניטיס עם חיידקים, זיהומים בדרכי השתן (UTI), דלקת ריאות, צלוליטיס ואנטרוקוליטיס. על מנת לשלול מחלת כבד אוטו-אימונית, יש לבצע מדידת נוגדנים אנטי-נוקלאריים, ולבדוק שהטיטר של הנוגדנים הללו אינו עולה על 1:160, ושהטיטר של נוגדנים כנגד שריר חלק אינו עולה 1:80.
על מנת לשלול תסמינים של חסימת כיס המרה ראוי לבצע אולטרה-סאונד או CT של הבטן העליונה. לשלול פגיעה כבדית על ידי תרופות יש לבחון טיפולים תרופתיים בחודש האחרון, כולל צריכת אצטאמינופן.
כדי לשלול זיהום יש לבצע בדיקת תרבית-דם, צילום חזה, או תרבית של נוזל פריטונאלי.
אם יש מיימת יש לבצע בדיקת שתן כללית ותרבית שתן.
לשלול הפאטיטיס נגיפי יש לבצע פאנל של הפאטיטיס נגיפי. כדי לשלול מחלת כבד מטבולית יש לבדוק חסר אפשרי בצרולופלזמין (מחלת וילסון), חסר ב-α1-antitrypsin, או רמה מוגברת של פריטין במקרה של hemochromatosis.

נמשיך ונדון באבחון וההתנהלות בהפאטיטיס אלכוהולית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
29/05/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן