פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הימנעות או גמילה מצריכת אלכוהול:
הטיפול היעיל והחיוני ביותר לאלה עם מפגעי כבד משתייה מרובה של אלכוהול, הוא כצפוי הפסקה מיידית ומוחלטת של צריכתו.
זוהי חובתו הקדושה של הרופא המטפל להנחות את האלכוהוליסט להפסיק מיד את תלותו במשקאות הללו, להציג לו תכשירים שיסייעו בתהליך הגמילה הקשה, ולהפנות אותו ליועץ בתחום, לעובד סוציאלי, ו/או לפסיכיאטר (Peeraphadit וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2020).
מפורסמת בתחום הגמילה מאלכוהול היא תנועת אלכוהוליסטים אנונימיים (AA) ארגון בינלאומי שנועד לסייע לאנשים המכורים לאלכוהול להיגמל מהתמכרות זו.
ביל וילסון, אלכוהוליסט שחייו נהרסו מצריכת הטיפה המרה, ייסד בשנת 1934 קבוצת תמיכה קטנה שהלכה והתפתחה עם השנים, שמטרתה תמיכה בהתנזרות מאלכוהול במטרה לשקם את בריאותם הלקויה של האלכוהוליסטים, שיפור מערכות היחסים שלהם עם הסובבים אותם ובמקביל להביא לשיפור במצב המשתתפים האחרים במפגשים.
חלק מהפעילות היא באמצעות שיתוף האחרים בדרך הגמילה של הפרט, תוך וידוי אודות מעידות אחרונות וקבלת תמיכה להמשך הדרך.
מדריכי המפגשים פועלים באמצעות "תוכנית 12 הצעדים" כדי לסייע לגמילה, וכיום ההערכה היא שכ-3.3 מיליון אלכוהוליסטים רואים עצמם כ-AA ברחבי העולם. הגמילה קשה ביותר ותסמיניה מוכרים, ויש המייעצים לצרוך benzodiazepines למנוע תסמיני גמילה כגון הזיות ופרכוסים (Reoux וחב' ב-American Journal of Addiction משנת 2000). יחד עם זאת, יש להקפיד על מינונים נמוכים ככל האפשר של benzodiazepines שכן תכשיר זה עלול להחמיר אנצפלופתיה כבדית.
תמיכה תזונתית:
חסר תזונתי בהקשר הקלורי והחלבוני הוא מקדם תחלואה בהפאטיטיס אלכוהולית כתוצאה מירידה בצריכת מזון, מירידה בספיגה במעי, וכן כתוצאה ממטבוליזם קטבולי.
יש אם כך צורך בייעוץ דיאטתי למניעת חסר תזונתי. תמיכה תזונתית יכולה לכלול עירוי תוך-ורידי של נוזלים למניעת דה-הידרציה, קבלת תיאמין בעירוי או באופן פומי כדי להקטין את הסיכון של אנצפלופתיה ע"ש ,Wernicke וכן מומלץ לקבל תוספות של חומצה פולית, ויטמין B12 ואבץ למניעת א-ויטמינוזיס (McClain וחב' ב-Clinical Liver Disease משנת 2021).
צריכת אנרגיה יומית של 35-40 קילו-קלוריות לכל ק"ג משקל גוף, וצריכה יומית של 1.2-1.5 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, מומלצים (Plauth וחב' ב-Clinical Nutrition משנת 2006).
הזנה פומית מועדפת על הזנה נזו-גסטרלית (צינורית מהאף לקיבה), ואף מועדפת על הזנה ורידית שעלולה להיות כרוכה בזיהומים (Moreno וחב' ב-Gastroenterology משנת 2016).
כאשר מתחילים בהזנה פומית במטופלים עם חסר תזונתי חמור, יש להקפיד באופן צמוד על רמות האלקטרוליטים (נתרן, אשלגן, פוספאט, ומגנזיום) על מנת להימנע מתסמונת חידוש הזנה Refeeding Syndrome)) המתבטאת בסיבוכים מטבוליים וקליניים, המתרחשים בעקבות הזנה מהירה ועודפת לאחר מצב הרעבה או צום ממושך.
התופעות שעלולות להתרחש כוללות בין השאר יתר לחץ דם, בצקות, אי ספיקת לב, סיבוכים נוירולוגיים ואף מוות. התסמונת מתרחשת בין 24-72 שעות לאחר תחילת ההזנה המחודשת.
בתקופת צום או רעב חלה ירידה בהפרשת האינסולין בגוף וכן ירידה בפעילות משאבות נתרן-אשלגן. נוצר מחסור של מים, ויטמינים ומינרלים.
כאשר ההזנה מתחדשת, הגלוקוז נספג מהמעיים לדם, וכתגובה לכך מופרש אינסולין. האינסולין מכניס את הגלוקוז, אשלגן, מגנזיום וזרחן לתאי הגוף, והרמה שלהם בדם יורדת.
זהו מצב מסוכן שעלול לגרום לתסמיני התסמונת. כדי לשמור על הלחץ האוסמוטי, הגוף מתחיל באצירה של נתרן ונוזלים.
בנוסף, הפעלה מחדש של המסלולים המטבוליים הקשורים בפחמימות מעלה את דרישת הגוף לתיאמין, קופקטור הנחוץ לפעילות אנזימים בתא.
כדי למנוע את תסמונת חידוש ההזנה, יש לאתר את החולים שנמצאים בסיכון לפתח את התסמונת.
לאחר מכן יש להתחיל את ההזנה באופן הדרגתי, כך שבהתחלה נותנים כמויות מזון קטנות ומעלים בהדרגה. לרוב יש לתת תוספת של תיאמין. במידה ויש חסר בזרחן, אשלגן או מגנזיום יש לתת תוסף שלהם לפני תחילת ההזנה. במשך ההזנה יש להעלות בהדרגה את כמות המזון תוך ניטור רמות האלקטרוליטים בדם ונתינת תוסף במידת הצורך. לאחר שהחולה מתייצב יש להמשיך בהדרגה עד לכמויות המזון הרגילות.
התנהלות תרופתית:
בהתחשב בשיעור הגבוה של זיהומים במטופלים עם הפאטיטיס אלכוהולית, סביר לטפל באלה עם תרחיש זה באנטיביוטיקה בעלת תחום פעילות רחב עוד לפני שמקבלים את תוצאות בדיקות התרבית.
לאחר קבלת תשובות התרבית ופרק זמן קצר נוסף ואפקטיבי של אנטיביוטיקה יותר ספציפית, ההנחיות תומכות בתחילת טיפול פומי עם קורטיקו-סטרואידים (פרדניזולון-40 מיליגרם ליום, או מתיל-פרדניזולון-32 מיליגרם ליום).
יחד עם זאת, התועלת של טיפול עם קורטיקו-סטרואידים נתון במחלוקת, והטיפול אמור להיות מוגבל ל-28 יום, על פי ניסויים מבוקרים ואקראיים ועל פי מטה-אנליזות (Louvet וחב' ב-Gastroenterology משנת 2018, ו-Maddur וחב' ב-Clinical Liver Disease משנת 2021).
הטיפול בקורטיקו-סטרואידים כרוך בסיכון מוגבר של זיהומים ודימומים במערכת העיכול, והוא עלול להזיק אם הוא ניתן לחולים עם אבחון לא ברור, לאלה עם מחלה פחות חמורה, או לאלה עם זיהומים שונים. יש להפסיק טיפול בקורטיקו-סטרואידים במטופלים שאינם מגיבים לטיפול זה (דהיינו אלה עם Lille score של 0.45 או יותר ביום 7.
אם Lille score מצביע על תגובה לטיפול, ניתן להמשיך לטפל עם קורטיקו-סטרואידים עד 28 יום, ולאחר מכן להוריד בהדרגה את המינון.
ההמלצות הן על עירוי תוך-ורידי עם N-acetyl-cysteine, (40 מיליגרם ליום למשך 5 ימים, כטיפול נלווה לקורטיקו-סטרואידים), באלה עם הפאטיטיס אלכוהולית קשה (Nguyen-Khac וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2011).
הטיפול עם pentoxifylline אינו מומלץ יותר בשל היעדר ראיות לתועלתו.
רִבּוּד של הסיכון:
לאחר וידוא של האבחון של הפאטיטיס אלכוהולי, הקלינאי צריך להשתמש בכלים מעבדתיים בעלי תיקוף, לקבוע את הפרוגנוזה של המטופל, לקבוע את חומרת המחלה, ואת החלופות הטיפוליות. הפאיטיטיס אלכוהולית חמורה מוגדרת כ-score של לפחות 32 אם משתמשים במדרג של Maddrey, או כ-score של לפחות 21 אם משתמשים במדרג של Model for Endstage Liver Disease או MELD.
מדרג Lille מבדיל בין מטופלים שיש סבירות שהם יגיבו או לא יגיבו לסטרואידים, ומסייע לנבא במי מהמטופלים יהיו תוצאי טיפול גרועים יותר אם הטיפול בסטרואידים יימשך מעל 7 ימים.
השתלת כבד מוקדמת:
קיימת תמיכה הולכת וגוברת להשתלת כבד מוקדמת בחלק מהמטופלים עם הפאטיטיס אלכוהולית חמורה, זאת במקום להמתין 6 חודשים של הימנעות מאלכוהול, והתמקדות בייעוץ להימנעות משתייה.
מטופלים עם הפאטיטיס אלכוהולית חמורה שאינם מגיבים לטיפולים תרופתיים, או שאינם ראויים לטפולים אלה, וחלה אצלם התדרדרות בתפקודי הכבד יכולים להיות מועמדים להשתלת כבד מוקדמת (Goel ו-Daugherty ב-Clinical Liver Disease משנת 2021).
ההערכה האם המטופל ראוי להשתלת כבד, תלויה בשיקולים פסיכו-חברתיים בשיתוף של צוות מולטי-דיספלינרי של עובד סוציאלי, פסיכיאטר, מומחה להתמכרויות, אנשי בריאות הנפש וכמובן מבצעי השתלות כבד שיכולים להעריך האם בגילו של המטופל והחוסן הפרטי והמשפחתי שלו הוא יעמוד בניתוח כה מסובך, ובהערכה לגבי הסבירות שהמטופל יחזור לשתיית אלכוהול גם לאחר ניתוח ההשתלה.
להלן הנחיות כיצד לפעול בסיבוכים במטופלים עם הפאטיטיס אלכוהולית (על פי Garcia-Tsao וחב' ב-Hepatology משנת 2017, Vilstrup וחב' באותו כתב-עת משנת 2014 ו-Aithal וחב' ב-Gut משנת 2021.
במקרה של פגיעה כלייתית חמורה ותסמונת הפטו-כלייתית: יש להפסיק נטילת דיורטיקה, חוסמי בטא, נוגדי דלקת לא-סטרואידליים, תרופות נפרו-טוקסיות, מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין ותרופות מרחבות כלי-דם.
יש לקבל אלבומין החל מ-1 גרם ליום כאשר המינון עולה ל-מקסימום של 100 גרם אלבומין ליום למשך יומיים. במקר של תסמונת הפאטו-כלייתית יש לבצע עירויים של terliprssin, octeotide או midodrins במנון של 20-40 מיליגרם ביום בחד עם אלבומין. במקרה של מיימת (ascites) יש להגביל צריכת נתרן לפחות מ2 גרם ליום, לצמצם צריכת נוזלים ל-1-1.5 ליטר ליום, אם ריכוז הנתרן בנסיוב נמוך מ-125 מילימולר.
יש ליטול דיורטיקה דוגמת ספירונולקטון עם או בלי furosemide (שם מותג Lasix). מינון ספירונולקטון-יש להתחיל עם 100 מיליגרם ליום, להמשיך עם 100 מיליגרם אחת לשלושה ימים, עד למקסימום של 400 מיליגרם ליום.
המינון של furosemide- יש להתחיל עם 40 מיליגרם ליום ולטטר עד מקסימום של 160 מיליגרם ליום. במקרים של מיימת עיקשת ועמידה לתרופות, יש לבצע ניקור (paracentesis) לניקוז של 6 ליטר נוזל, תוך השלמה של 1 גרם אלבומין לכל ליטר של נוזל מורחק.
בגישה פרופילקטית יש לטפל עם ciprofloxacin (400 מיליגרם ליום) במקרים של בלירובין בדם מעל 3 מיליגרם/דצייטר, תפקוד כליות לקוי או היפו-נתרמיה. במקרים של אנצפלופתיה כבדית, יש לטפל עם לקטולוז כדי לייצר שתי יציאות ביום, או עם rifaximin, כאשר חלופות לזמן קצר הן נאומיצין ומטרונידזול (פלג'יל).
אם המטופל אינו מגיב לתרופות אלו, יש לשקול מתן פומישל חומצות אמינו מסועפות-שרשרת, או עירוי של אורניתין או של אספרטאט. במקרים של פריטוניטיס חיידקי ספונטני, יש לבצע תרבית דם ותרבית של נוזל פריטונאלי לפני התחלת טיפול.
האבחון דורש נוכחות בנוזל הפריטונאלי של למעלה מ-250/ממ"ק של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים. הטיפול האנטיביוטי עם צפלוספורינים של הדור השלישי, כגון פיפרצילין/טזובקטם, או עם carbapenem. מתן אלבומין (1.5 גרם/ק"ג משקל גוף בעת האבחון, ו-1 גרם/ק"ג ביום 3.
לאחר התאוששות מהתרחיש יש לטפל עם ciprofloxacin כפרופילקסיס. במקרים של דימום ויסצרלי, יש למנוע דימום עם חוסמי בטא, אך במקרים של דימום חמור אין לצרוך תכשיר זה.
יש לטפל עם סומטוסטטין או עם octreotide למשך 3-5 ימים. יש לבצע ליגציה אנדוסקופית תוך 12 שעות מאבחון התרחיש. טיפול אנטיביוטי פרופילקטי עם ceftriaxone או עם quinolone למשך עד 7 ימים.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
03/06/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
