פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
אחד האלקטרוליטים החיוניים ביותר בגופנו הוא אשלגן שהוא קטיון תאי החודר לתאים דרך פעילות משאבת נתרן-אשלגן.
הרוב המכריע של אשלגן נמצא בתוך התאים, כאשר ריכוזו בנוזל החוץ-תאי נמוך. לפיכך, תנודות יחסית קלות בריכוז האשלגן החוץ-תאי עלולות להיות מאוד מסוכנות, והפרעות במאזן האשלגן עלולות לגרום להפרעות קצב, ולתרחישים בלתי-רצויים נוספים.
הגוף מווסת את רמת האשלגן בדרכים הבאות: תאים מונעים עלייה חדה ברמת האשלגן בתוכם על ידי משאבת נתרן-אשלגן באופן המרחיק מהתא את האשלגן "המיותר", כמו גם על ידי גירוי בטא-אדרנרגי בפעילות גופנית לדוגמה, המביאה ליציאה של אשלגן מתאי השריר, השומן והכבד. מנגנונים הפיכים ופעילים אלה גורמים לעודף האשלגן המורחק מהתאים להיפרש מהגוף בשתן תוך 3-4 שעות. המנגנון הכלייתי מתבצע על ידי תעלות האשלגן הממוקמות בצינורית המאספת המפרישות את האשלגן בשתן, כאשר ההורמון אלדוסטרון מגביר הפרשה זו, וכמובן ניתן להגביר הפרשה זו על ידי נטילת תכשירים משתנים כגון fusid הפועל על לולאת Henle.
כאשר אשלגן מומס במים נוצרים קטיונים המשתתפים בהולכת אותות חשמליים החשובים לתהליכים פיזיולוגיים רבים.
אשלגן מסייע גם לפעילות של המגנזיום החיוני לבריאות הלב. האשלגן חיוני לבריאות הלב, בהיותו מסייע להפחתת את לחץ הדם והתכווצויות שרירים, הוא מגן מפני שבץ, מווסת את מאזן הנוזלים בגוף, ומסייע למנוע אוסטאופורוזיס ואבני כליות (Palmer ו-Clegg ב-American Journal of Kidney Disease משנת 2019).
היפוקלמיה עלולה לגרום לחולשה ועייפות, לקצב-לב מוגבר, התכווצויות שרירים, ותחושות של עקצוץ ונימול או חוסר תחושה בגפיים. גופנו דורש לפחות 100 מיליגרם של אשלגן/יום כדי לתמוך בתהליכי מפתח. חסר אשלגן עלול להשפיע על צריכת חומרים מזינים ולגרום לעייפות.
בעיות עיכול גם עלולות להופיע בחסר אשלגן, שכן אותות הנתמכות על ידי אשלגן המועברות מהמוח לשרירי מערכת העיכול נחלשות, והתכווצויות המעי המסייעות לעיכול המזון ולהעברת הצואה לפי הטבעת מוחלשות באופן הגורם לנפיחות ולעצירות. חסר משמעותי של אשלגן, מגביל את זרימת הדם לשרירים ולאספקת חמצן מופחתת, מה שעלול לגרום לפגיעה בשריר, שהופך להיות נוקשה ומכאיב. חסר אשלגן קשור גם לתנודות במצבי הרוח ולעייפות נפשית.
כמות האשלגן המומלצת (RDA) ל-24 שעות הן כדלקמן:
גיל פחות מ-6 חודשים-0.4 גרם; גיל 7-12 חודשים-0.7 גרם; גיל 1-3 שנה-3 גרם; גיל 4-8 שנה-3.7 גרם; גיל 9-13 שנה-4.5 גרם; גיל 14 שנה ומעלה-4.7 גרם; נשים הרות-11 גרם; נשים מניקות-12 גרם.
מאכלים עשירים באשלגן (הכמויות מחושבות ל-100 גרם):
פירות:
אבוקדו-490 מיליגרם; בננה-350 מיליגרם; תפוז-175 מיליגרם; מלון- 250 מיליגרם; משמש יבש-1,150 מיליגרם; משמש טרי-250 מיליגרם.
ירקות:
סלק ירוק מבושל- 900 מיליגרם; תפוחי אדמה אפויים-550 מיליגרם; בטטה אפויה- (450 מיליגרם; תרד מבושל- 466 מיליגרם; פטרוזיליה- (325 מיליגרם לכוס); ברוקולי טרי 300 מיליגרם; רסק עגבניות-425 מיליגרם.
קטניות וגרעינים:
פולי מבושלים של סויה-520 מיליגרם; שעועית לבנה מבושלת-561 מיליגרם; שעועית אדומה- 440 מיליגרם; עדשים מבושלים-350 מיליגרם; גרעיני דלעת מיובשים-800 מיליגרם.
דג סלמון מבושל-400 מיליגרם; קקאו, כפית אחת 80 מיליגרם.
נדון כעת במקרה של אישה בת 52 שנה שהגיעה למרפאה עם תלונה על קצב לב בלתי-סדיר. בגיל 40 היא אובחנה עם יתר-לחץ דם והחלה בטיפול עם המשתן תיאזיד. בגיל 49 היא אושפזה עם בעיות בקצב הלב ורמת האשלגן אז נקבעה כ-3.2 mEq/L, כאשר תחום הנורמה של אשלגן הוא 3.5-5.0 mEq/L. מדדים אחרים שנמדדו לה (גלוקוזה, קראטינין, נתרן, מגנזיום, דו-תחמוצת הפחמן, אוריאה, המוגלובין וקצב הפילטרציה של פקעיות הכליה- GFR) היו כולם בתחומי הנורמה. כיוון שרמת האשלגן שלה נמצאה נמוכה הופסק הטיפול בתיאזיד. בביקור הנוכחי שלה נמצא לחץ-דם מוגבר של 159/94מ"מ כספית.
לאחרונה לא נטלה תרופות כנגד לחץ-דם, ולא סבלה מתסמינים של מערכת העיכול. הרופא המטפל החליט בעקבות נתוניה הנוכחיים על שתי פעולות: נירמול רמת האשלגן, וניטור היחס בין aldosterone ו-renin (או ARR).
מאפייני הבדיקה:
היפוקלמיה מוגדרת כרמת אשלגן הנמוכה מ- mEq/L3.5, והוא מופיע ב-2-3% מהמגיעים
למרפאות חוץ (Kovesdy וחב' ב-European Heart Journal משנת 2018). בניגוד למצב של היפר-קלמיה בו רמת האשלגן יכולה להיות מוגברת באופן בדוי בתרחישים שונים, מצב בדוי של היפוקלמיה (או pseudohypokalemia) הוא מצב בלתי שכיח ועלול להיות תלוי בטמפרטורת החדר בעת לקיחת הדם (Clase וחב' ב-Kidney International משנת 2020, ו-Sodi וחב' ב-Clinical Biochemistry 2009). היפוקלמיה חמורה (פחות מ- mEq/L2.5), עלולה לגרום להפרעות קצב קשות, להתכווצויות שרירים, וחולשת שרירים עד כדי שיתוק. אפילו רמות מתונות של היפוקלמיה (mEq/L 2.5 עד 3.4) עלולות לגרום לשיעור מוגבר של אירועי לב ולהגביר תמותה.
מאזן (homeostasis) האשלגן בגוף מבוקר באופן הדוק לשמור על רמתו בנסיוב, על רמתו התוך-תאית ועל סך רמתו בגוף. לפיכך, כמות האשלגן הנצרך במזון חייבת להיות זהה לכמותו המופרשת מהגוף, בעיקר דרך השתן. בכליות, הפרשת אשלגן צמודה לכמות הנתרן העור ספיגה מחדש באבוביות ובצינור האיסוף הקורטיקלי. לכן, המווסתים העיקריים של הפרשת אשלגן בשתן הם הגעת נתרן לנפרון הדיסטלי, ורמת ההורמון אלדוסטרון המופרש מהאדרנל. בתרחיש של היפוקלמיה, הטרנספורטר המשותף לכלור ולנתרן באבובית המפותלת המרוחקת עובר שפעול, ומפחית את העברת נתרן לתאים, האלדוסטרון עובר דיכוי ומפחית את ההֲמָרָה של נתרן ואשלגן. היפוקלמיה יכולה להיות מיוחסת באופן כללי לאיבוד אשלגן בשתן ובצואה, או להחדרת אשלגן לתוך התאים. צריכה נמוכה של אשלגן מהמזון, או איבודו בנשיפת האוויר הם בדרך תורמים לא שכיחים להיפוקלמיה. בחינה היסטורית של מטופל עם היפוקלמיה, יכולה לאתר גורמים נוספים למצב כגון איבוד דרך מערכת העיכול ועל ידי צריכת תרופות מסוימות. תיאזיד ומשתני לולאה הם סיבות שכיחות לאיבוד מסיבי של אשלגן בשתן. יחד עם זאת, היפוקלמיה המתרחשת לאחר התחילת צריכה של משתנים, יכולה גם לייצג מצב של אלדוסטרוניזם ראשוני, סיבה שכיחה וניתנת להתנהלות במקרים של איבוד אשלגן בשתן, שבדרך כלל לא זוכה להתייחסות במקרים של היפוקלמיה ויתר לחץ-דם (Funder וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2016, ו-Brown וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2020).
סיבות אחרות להיפוקלמיה כוללות מפגעים של אבוביות הכליה כגון תסמונות תורשתיות נדירות כגון תסמונת Bartter ותסמונת Gitelman), מצבים של הקאות מרובות או תרופות מסוימות, וכן מצב של היפו-מגנזמיה חמורה שמופיעה בערך ב-20% מאלה הנוטלים מעכבים של משאבת המימן לטיפול בעודף חומציות וושטית (Kieboom וחב' ב-American Journal of Kidney Disease משנת 2015, ו-Srinutta וחב' ב-Medicine משנת 2019). איבוד אשלגן בשתן כסיבה להיפוקלמיה, נגרם גם על ידי יחס של אשלגן לקראטינין בשתן העולה על
22mEq/gram creatinine בבדיקה של שתן נקודתי (Palmer ו-Clegg ב-Clinical Journal of American Society of Nephrology משנת 2019). ערכים של נתרן וכלור בשתן עשויים להבדיל בין הקאות או צריכת משתנים או תכשירים משלשלים או מפגיעות באבוביות (Wu וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2017).
כיצד טופלה הגברת המתוארת במאמר הזה? כיוון שהתגלתה אצלה היפוקלמיה ויתר לחץ-דם, נמדדו בדמה רמות אלדוסטרון ו-renin לקביעת היחס בין שני הורמונים אלה (ARR). יחס זה מוגבר במצבי אלדוסטרוניזם ראשוני כתוצאה מהפרשה בלתי מבוקרת של הורמון זה מהאדרנל, מה שגורם לאצירת נתרן והרחבת הנפח החוץ-תאי וכתוצאה מכך דיכוי רמת renin בפלזמה. רמת הסף של אלדוסטרוניזם ראשוני היא בדרך כלל תוצאת ARR גדולה מ-27 ננוגרם/דציליטר לננוגרם/מיליליטר/שעה, כאשר renin נמדד כפעילות הורמון זה בפלזמה. רמות אשלגן צריכות להיות מוחזרות לתחום הנורמה לפני מדידת ARR, שכן היפוקלמיה יכולה לדכא את רמת אלדוסטרון בפלזמה. הטיפול עם אנטגוניסטים של הקולטן של מינרלו-קורטיקואיד כגון eplerenone ו-spironolactone, חייב להיפסק 4 שבועות לפני מדידת ARR, אם כי ניתן להמשיך בטיפול עם מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, או טיפול עם חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין. למרות שכריתת בלוטת האדרנל מומלצת במקרים של אדנומה חד צדדית, ניתן להמשיך לצרוך eplerenone ו-spironolactone במקרים של מטופלים עם מחלה דו-צדדית של בלוטות האדרנל שאינם מועמדים לניתוח.
ומה עלה בגורלה של המטופלת שלנו? לאחר תיקון ברמת אשלגן בדמה על ידי תוספי אשלגן, נקבעה בדמה רמת ARR הגדולה מ-36 ננוגרם/דציליטר לננוגרם/מיליליטר/שעה. בדיקת CT של בלוטות האדרנל שלה הראו אדנומה באחת משתי הבלוטות, והיא עברה ניתוח לפרסקופי להרחקת הבלוטה הבעייתית. 17 חודשים לאחר הטיפול, היא לא סבלה יותר מבעיות קצב לב, ולחץ הדם שלה חזר לנורמה של 120/75 מ"מ כספית ללא נטילת תרופות להורדת לחץ הדם. רמת האשלגן בדמה עלתה ל-4.1 מיליאקוויולנט/ליטר שהיא נורמלית בהחלט, ורמת ה-ARR שלה גם כן תוקנה ל-1.7 ננוגרם/דציליטר לננוגרם/מיליליטר/שעה.
נסיים באלגוריתם לבדיקת הסיבות להיפוקלמיה:
מטופל מגיע עם רמת אשלגן הדם הנמוכה מ- 3.5mEq/L, בודקים אם אין לו סיבה מזוהה למצב זה, כגון צריכת
משתני לולאה או תיאזיד, או איבוד אשלגן במעי כתוצאה משלשולים ממושכים, או שינוי חריף ברמת נתרן תוך-תאי כתוצאה מהשפעת אינסולין, או היותו מטופל עם ציספלטין, או עם licorice או עם amphotericin. אם התשובה חיובית, יש לטפל בסיבה הרלוונטית תוך נטילת תוסף אשלגן. אם אף לא אחת מסיבות אלה רלוונטית, יש לבדוק אם אין גורמי סיכון לאלדוסטרוניזם ראשוני כגון יתר לחץ-דם, או טיפול בדיורטיקה עם יתר לחץ-דם עיקש. אם התשובה חיובית באשר לאחת הסיבות שנמנו, יש לתקן את רמת האשלגן ואחר כך למדוד ARR.
אם אף לא אחד מגורמי הסיכון האחרונים רלוונטי, יש למדוד רמות נתרן, כלור, אשלגן וקראטינין בשתן, וכן את רמות מגנזיום וביקרבונאט בנסיוב. יחס של אשלגן לקראטינין בנסיוב הנמוך מ-22 מיליאקוויולנט/גרם קראטינין מצביע על איבוד אשלגן בשתן. אם אין סבירות לאיבוד אשלגן בשתן, יש להתייחס לאפשרויות הבאות: אם רמת כלור נמוכה בשתן, ויחס נתרן/כלור בשתן גבוה מ-1.6, יש לבדוק אפשרות של הקאות ממושכות; אם היחס של נתרן/כלור בשתן קרוב ל-1, יש לבדוק שימוש במשתנים, ולבחון אפשרות של פגיעה באבוביות הכליה ומצב של חמצת מסיבה זו; אם רמות מגנזיום בנסיוב נמוכות, יש לבדוק מעורבות של תרופות כגון מעכבי משאבת מימן, וכן לבדוק אפשרות של פגיעה באבוביות; אם לא הייתה ראיה לאיבוד אשלגן בשתן, ורמת כלור בשתן גבוהה עם יחס נתרן/כלור בשתן הנמוך מ-0.7 מ, יש לבדוק אם אין שימוש במשלשלים.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
11/04/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
