אבחון והערכה של מחלת כליות כרונית
אבחון והערכה של מחלת כליות כרונית חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הבה נעבור על מספר מבחני מעבדה וממצאים פתולוגיים הקשורים למחלת כליות כרונית.
סוכרת: אם מחלה זו קיימת 15 שנה ומעלה, והגיעה כבר לשלב של פגיעה בעיניים (רטינופתיה), נמצא כדוריות דם אדומות בדגימות שתן בפחות מ-25% מכלל החולים, אך רמת החלבון בשתן עלולה לנוע בין 30 מיליגרם עד למעלה מ-3,500 מיליגרם לגר` קראטינין. במטופלים אלה יש לבצע באופן סדיר מדידת רמת סוכר בדם ורמת המוגלובין A1C.
יתר לחץ-דם: כאשר מגיעה המחלה לשלב של שגשוג-יתר (hypertrophy) של חדר הלב השמאלי, רמת החלבון בשתן תהיה בטווח בין 30 עד 3,000 מיליגרם לגר` קראטינין.
גלומרולונפריטיס: בחולה מעל גיל 40 שנה, כשמופיעות תופעות של פריחה עורית, דלקות, וכן דלקת מפרקים שגרונתית (arthritis), יופיעו בשתן כדוריות דם אדומות מעוותות או צבר של כדוריות אדומות, ורמת החלבון בשתן עלולה להגיע עד 3,500 מיליגרם לגר` קראטינין.
חסימת דרכי שתן: בבדיקת השתן נמצא כדוריות דם אדומות אם כי לא חלבון, ובמצב זה מבצעים בדרך כלל בדיקות הדמיה של הכליות, צינורות השתן ושלפוחית השתן, כמו גם אולטרה-סאונד של הכליה.
מצב כרוני של דלקת כלייתית: הופעה של כדוריות דם אדומות ולבנות בשתן, כאשר כמות החלבון בשתן יכולה להגיע עד 2000 מיליגרם לגר` קראטינין. בדיקת אגן הירכיים, תרבית שתן, אולטרה-סאונד של הכליות וסריקת CT הן הבדיקות השכיחות במצב זה.
ממאירות: בסוגי ממאירות שונים נמצא בשתן ספירה מוגברת של כדוריות דם אדומות או אף של משקעי כדוריות אדומות. רמות החלבון בשתן נעות בין 50 ל-3,500 מיליגרם לגר` קראטינין. מומלץ מעקב אחר רמת סידן בדם, ואלקטרופורזה של חלבוני הדם והשתן.
מחלה רב-כסייתית או פוליציסטית של הכליות: כליות תפוחות שניתן לחוש בהן במישוש, והבטן מתנפחת. לחץ הדם גבוה, כאבי גב, דם וחלבון מוגבר בשתן, וזיהום כרוני. סריקת אולטרה-סאונד ו CT מגלות את המראה האופייני של הכליות.
מחלת כלי-דם של הכליות (renovascular disease): הופעה פתאומית של לחץ דם מוגבר בנשים צעירות, לעתים עם אוושה בטנית, אינה מלווה בהופעת תאי דם בשתן, ורמת החלבון מוגברת באופן מתון יחסית (עד 200 מיליגרם חלבון לגר` קראטינין). מבדקי הדמיה כלייתית כגון דופלר-אולטרסונוגרפיה, סריקה רדיואיזוטופית של הכליות, ובדיקה אנגיוגרפית על בסיס תהודה מגנטית של הכליות.
דלקת כלי-דם (vasculitis): בשתן תהיה בדרך כלל הופעה מוגברת של כדוריות אדומות, וכמות החלבון בשתן יכולה להגיע עד 3,500 מיליגרם לגר` קראטינין. הבדיקות המתבצעות למעקב כוללות את מדידת מקטעי C3 ו-C4 של המשלים, בדיקת נוגדנים כנגד גרעין התא (ANA),
בדיקת ANCA או anti neutrophil cytoplasmic antibodies, שקיעת דם, בדיקה לנוכחות קְריוֹגלובולונים (חלבוני הדם השוקעים בקור), מדידת RF או rheumatoid factor, ומדידת נוגדנים ל-La ו-Ro, שני אנטיגנים בגרעין התא.
ביופסיה של הכליה מבצעים כאשר מתקשים להגיע לאבחון על סמך בדיקות המעבדה או המאפיינים הקליניים. ביופסיה שכיחה יותר בקרב אלה עם מחלת כליות כרונית שאינה קשורה לסוכרת, או במבוגרים עם תסמונת נפרוטית או עם חשד לגלומרולונפריטיס. קצב ההתקדמות של מחלת כליות כרונית אטי בדרך כלל יותר כאשר מדובר במחלת כליות טובולארית (מחלת אבוביות הכליה), והוא מהיר יותר באלה עם מחלה גלומרולארית (מחלת פקעיות הכליה) או באלה עם מחלה פוליציסטית של הכליה. במחלת כליות המתקדמת במהירות קצב הפינוי הפקעתי (GFR) עלול לרדת מדי שנה בשיעור של 10 עד 20 מ"ל לדקה לשטח של 1.73 מ"ר. במחלות כליה איטיות יותר ערך ה-GFR יכוך לרדת בשיעור מזערי של 2 מ"ל לדקה לשטח 1.73 מ"ר. שלושה סוגי טיפולים עקריים עשויים להאט את קצב ההתקדמות של מחלת כליות : הקפדה ואיזון של לחץ הדם, הקפדה על רמת הסוכר בחולי סוכרת, והפחתת הפרשת החלבון בשתן על יחדי מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE) או עיכוב קישור אנגיונסין II לקולטניו.
התערבות אחרות שעשויה להאט את התקדמות מחלת הכליות היא בהפחתת רמת שומנים בדם, תיקון מצבי אנמיה, והגבלת כמות החלבון בדיאטה היומית ל-0.6 עד 0.75 גר` לכל ק"ג משקל גוף במטופלים שה-GFR שלהם צנח אל מתחת ל-25 מ"ל לדקה לשטח 1.73 מ"ר.
סיבוכים של מחלת כליות כרונית השפעתם סיסטמית על איברי גוף שונים, וכל מטופל עם ערך GFR הנמוך מ-60 מ"ל לדקה לשטח 1.73 מ"ר, חייב להיות מנוטר לסיבוכים אפשריים:
1. ריכוז המוגלובין בדם לזיהוי אפשרי של אנמיה.
2. מדדי נפח של כדוריות דם אדומות, ספירה של רטיקולוציטים (כדוריות דם צעירות), מדידת רמת ברזל, מעקב אחר דם סמוי בצואה, כל אלה לשלול סיבות אחרות של אנמיה, לפני התחלת טיפול באריתרופויאטין.
3. מדידת רמת אלקטרוליטים בסרום לאתר מצב אפשרי של יתר אשלגן (hyperkalemia) חסר נתרן (hyopnatremia) או מצבי חמצת (acidosis).
4. מדידת רמות סידן, זרחן ורמת הורמון פארא-תירואיד לאבחן מצבים של חסר בסידן, עודף בזרחן, או פעילות יתר של בלוטת יותר התריס (פארא-תירואיד).
5. מדידת רמת אלבומין בנסיוב, ורמת חלבון כללית בדם לגילוי אלה עם תסמונת נפרוטית בהם רמת האלבומין בדם יורדת משמעותית.
הערכה קלינית של המטופלים יכולה לגלות סיבוכים במערכת העיכול, או סיבוכים נוירולוגיים, דרמטולוגיים או מפגעים ברקמת השריר של חולים בשלבים מתקדמים של מחלת הכליות שלהם. סיבוכים גסטרואנטרליים עלולים להצביע על תחילת תהליך של uremia, שמשמעותו צורך להתחיל בדיאליזה או להשתיל כליה חלופית.
הסיכון להתפתחות מחלה קרדיו-וסקולארית בחולי כליות: חולי כליות כרונית עלולים לפתח מחלת כלי-דם ולב, כאשר הסכנה לתחלואה זו גדל באופן ישיר ביחס לירידה בערך GFR של המטופל. מטופלים עם אלבומינוריה וערך תקין של GFR גם כן בסיכון מוגבר, ולכן גם בהם יש לנטר ולהקפיד על קיומם של גורמי-סיכון אחרים כגון עישון, רמת שומנים גבוהה, יתר לחץ-דם סוכרת וצורת חיים בלתי פעילה. המלצות איגודי הנפרולוגים ממליצים על יעד לחץ דם של 130/80 באלה עם ריכוז נורמאלי של אלבומין בשתן, ולחץ-דם של 125/75 באלה עם הפרשה של יותר מ-1 גר` חלבון ב-24 שעות. מעקב ארוך טווח אחר מטופלים עם מחלת כליות שאינם חולים בסוכרת, עם GFR ממוצע של 32 מ"ל לדקה ל-1.73 מ"ר, מצא שאלה מהם שטופלו ליעד לחץ הדם הנמוך היו בסכנה המופחתת בשליש לפתח כשל כלייתי סופני בהשוואה לאלה מהמטופלים שלחץ דמם היה גבוה יותר. אותו מסמך המלצות מתייחס להקפדה על רמת השומנים בחולי כליות כרוניים, כאשר היעד המומלץ לגבי כולסטרול-LDL הוא שרמתו לא תעלה על 100 מיליגרם לדציליטר.
באופן פרדוקסאלי חולים הנמצאים כבר בטיפולי דיאליזה עם רמות הכולסטרול הנמוכות ביותר, דווקא אלה בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר למות ממחלה קרדיו-וסקולארית. זאת כיון שרמות כולסטרול נמוכות כרוכות בגורמי סיכון בלתי מסורתיים לתחלואת לב כגון תת-תזונה, והם גם משקפים מצב כרוני של דלקת. על כל פנים, בחולי כליות כרוניים חיוני מאוד לטפל בצורה נמרצת ברמת שומנים מוגברת. גורמי סיכון נוספים ללב האופייניים בחולי כליות כרוניים כוללים פעילות יתר של בלוטת הפארא-תירואיד וכמובן מצב של uremia עם עלייה גדולה של רמת שתנן (urea) בדם. כליות בתפקוד נמוך שאינן מייצרות כמות מספקת של ההורמון אריתרופויאטין החיוני ליצירת כדוריות דם במח העצמות, נוצר מצב של אנמיה התורמת אף היא את חלקה לתמותה ממחלה קרדיו-וסקולארית. לכן טיפול במתן אריתרופויאטין עשוי לשפר את המצב.
הכליות שלנו מסננות ללא הרף נפחי דם עצומים העוברים דרכן, ופעולתן כה מרכזית וחיונית לאינספור מדדים של מערכת הדם שלנו, ובעקיפין השפעתן חשובה על הלב, הכבד ואיברים מרכזיים אחרים. ובשל רגישותן הגדולה למפגעים במערכות גוף אחרות חיוני כל כך לעמוד על משמרתן. כשמאן דהו מקבל בבדיקת מעבדה שגרתית כאשר הוא "בבריאות מלאה" לכאורה, תוצאה קראטינין בדם שערכיה 1.5 עד 2.0 מיליגרם לדציליטר, ותוצאה זו חוזרת על עצמה פעם או פעמיים, כאן נדלקה נורה אדומה באשר לתקינות פעולת הכליות, ויש להתחיל בברור ובטיפול. וכל המקדים, כך ניתן יהיה למנוע את התדרדרות הכליות למצב של כשל מוחלט.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
