בריאות דיאטה תזונה השמנה משקל בולימיה אנורקסיה הפרעות אכילה

כיצד ניתן להשתכנע מהמשמעות הרפואית של תופעה ההולכת ומתרחבת בעולמנו: השמנה

חלק ג` לחץ כאן לקריאת חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

צעדים ננקטים בארה"ב לצמצום או אף למניעה של הצבת מכונות ממכר למשקאות קלים ממותקים בתחום הקמפוסים של בתי ספר, כאשר עד שנת 2010 אמורה להיפסק סופית קניית משקאות אלה על ידי תלמידים בשעות הלימודים. בנוסף, הסתבר ש-"התכנית הלאומית לאספקת ארוחות-צהריים לתלמידים" בארה"ב, עברה בהרבה את מגבלות אחוזי השומנים והשומנים הרוויים בארוחות אלה, והיא מתקנת כעת את המעוות. יש צעדים ראשונים להעלאת המיסוי על מה שהם מכנים junk food, וזאת לאחר מאבקים משפטיים לא-קלים, שהרי הגדרתו של מזון כ-junk food, אינה קלה כלל. לכאורה, אין כל ראיות ישירות שהעלאת מחירים בתחום ה”מזון המהיר" תביא להפחתת הצריכה שלו.

העלאת המיסוי הישיר על מחירי סיגריות, מעולם לא הוכיחה עצמה בכל הקשור להפחתת שיעורי העישון. תקווה רבה יותר תולים בהגבלות של פרסומת של מוצרי מזון בשידורי טלוויזיה בשעות השיא של צפייה של ילדים, ו-19 מדינות בארה"ב כבר מגבילות שיווק מסחרי של חטיפי מזון בתחום בתי הספר. נציין שבעבר לא עלו יפה ניסיונות להגביל פרסומת מסחרית למוצרי מזון שהייתה מכוונת לילדים ובני-נוער. כבר ב-1978 נעשה ניסיון לפקח ולהגביל פרסומת טלוויזיונית לילדים של מוצרי מזון עם תכולת סוכר גבוהה, תעשיית המזון גייסה אז סכום עתק במושגים של אותם ימים, 16 מיליון דולר, כדי להילחם במגבלות האמורות, ואכן משאלי דעת קהל הוכיחו אז שהציבור לא אהד את היוזמה של רשות המזון והתרופות (FDA), כאשר גוף פדראלי זה הצטייר בדמות ה"אוֹמֶנֶת הלאומית" ("National nanny"). בתי משפט קבעו בהקשר זה, שאין הוכחה ישירה לכך שהיחשפות לפרסומת למוצרי מזון מסוימים, אכן מגבירה בקרב ילדים את צריכתם ואת הרגלי האכילה שלהם, מה שהביא להפסקת המגבלות לפרסומת זו בשנת 1981.

יצוין כי ל-FDA יש סמכות לפקח על הסימון (labeling) של מוצרי מזון על פי תקנת FDCA או Food, Drug and Cosmetic Act שתוקנה עוד בשנת 1938. תקנה זו דורשת שמוצרי מזון יסומנו באופן אמיתי ובלתי מטעה, ושסימון זה יגלה את כל העובדות החיוניות לצרכנים על מנת למנוע כל תוצאות שליליות העלולות לנבוע מצריכתם. בשנת 1973 החל ה-FDA להרחיב את הפיקוח על סימוני ותוויות מזון, ובשנת 1994 החלה רשות זו לדרוש הופעת "עובדות תזונתיות" על רוב מוצרי המזון, וזאת על פי תקנת NLEA או Nutrition Labeling and Education Act. סימון זה אמור להכיל פרטים על אחוז השומן הרווי, כולסטרול, סוכר, פחמימות ונתרן. ביולי 2003 החיל ה-FDA הוראה על פיה יש לציין עד שנת 2006 על מוצרי המזון את אחוז חומצות שומן מסוג טרנס.

בשנת 2004 התווספה המלצה נוספת שלפיה ה-FDA ימליץ ויקפיד על ציון הערך הקלורי של מוצרי המזון הנמכרים ברשתות השיווק, ושנה לאחר מכן הומלץ שרשתות "מזון מהיר" שחברת מקדונלד מסמלת אותם בתת-מודע הציבורי, יספקו מידע תזונתי על הרכב פריטי המזון והערך הקלורי שלהם בפּוסטרים בולטים בעמדות המכירה, וכן באתרי אינטרנט של חברות אלה. מרכיב לא פחות חיוני ביכולת של המדינה להשפיע על נושא ההשמנה הוא הנושא של סובסידיות ממשלתיות לחקלאות, הקובעות במידה רבה את סוגי מוצרי המזון, ומחיריהם של אלה עם תכולת סוכר גבוהה ביחס לסוגי מזון "בריאים" יותר. הסרת סובסידיות כאלה לחקלאים עלולה להיות בעייתית מבחינה פוליטית, אך יש בה כדי לשנות את הרכב המזון הבא לפינו באופן בולט.

אינספור מחקרים ומאמרים מופיעים בספרות הרפואית בעשור האחרון מעידים על העלייה הזוחלת במרוצת השנים בהרגלי האכילה ברחבי העולם. שהרי זאת יש לדעת: הנטייה של האדם המודרני להרבות באכילה מעל ומעבר למה שהיה מקובל בעבר, ולבטח יותר ממה שהגוף דורש לצרכיו האופטימליים, חובקת עולם מסין במזרח ועד ארה"ב במערב. ואמנם ההתייחסות לאכילת-יתר ותופעת השַמְנוּת היא כאל פּנדֶמיָה, או מגיפה עולמית. Barry Popkinמחשובי החוקרים בתחום התזונה בעולם, פרסם ב-JAMA בשנת 2003 מחקר השוואתי מאלף על העלייה בגודלן של מנות האוכל הממוצעות בארה"ב בין השנים 1997 ל-1998. מחקר זה גילה אמנם מה שהיה ניתן לכאורה לחזות מראש, שהגדלת נפחן ומשקלן של מנות האוכל בתקופה זו היה המובהק ביותר ברשתות המזון המהיר בהשוואה למסעדות ובתי אוכל אחרים.

מאלף להביא כמה דוגמאות כיצד תפחו מנות האוכל השונות בהדרגה, פרט לסוג מזון אחד-פיצה. מתברר באופן פיקנטי שתבניות הפיצה העגולות, שמקורן במסורת איטלקית בת מאות שנים, נותרו בקוטר של 37 ס"מ. הידד לכוחה של מסורת! אך פרט לסמל האמור של הקוּלינריה האיטלקית, מנת אוכל מקסיקני תפחה מ-178 ל-227 גר` (תוספת של 133 קילו-קלוריות), מנת טוגני תפוחי אדמה (French Fries) ממוצעת עלתה במשקלה מ-88 ל-102 גר` (תוספת של 68 קילו-קלוריות), המבּורגֶרים תפחו במשקלם מ-162 ל-198 גר` (תוספת של 97 קילו-קלוריות), חטיפים מטובלים במלח צמחו מ-28 גר` ל-45 גר` (תוספת של 93 קילו-קלוריות) ובקבוקי משקה קל וממותק תפחו בנפחם הממוצע מ-387 ל-588 מיליליטר עם תוספת של 49 קילו-קלוריות.

מחקר נוסף של Barry Popkin משנת 2002 ב-Annals of Internal Medicine שופך אור חדש על תופעה חברתית אופיינית הקשורה לתופעת ההשמנה, ויש בה אף שמץ של הפתעה. כיצד טיפס ועלה מדד ה-BMI (להערכת עודף המשקל) בין השנים 1981 עד 1998 בארה"ב? מדגם של 9,179 איש נכלל במחקר זה, ונמצאו בו סה"כ 26% גברים שמנים ו-28% נשים שמנות (ערך BMI מעל 30.0) בקבוצת הגיל של 35 עד 37, כלומר במבוגרים צעירים יחסית, ולא באלה שכרסם הולכת לפניהם רק בהגיעם לגיל העמידה. אך הנתון הבולט יותר ממחקר זה הוא שככל שהנסקרים היו עניים יותר, והיו שייכים לקבוצות מיעוט אֶתני כמו שחורים או היספּנים, הייתה להם נטייה להיות שמנים יותר, בהשוואה לאוכלוסייה הלבנה בארה"ב. הדבר היה בולט במיוחד בין נשים שחורות שקצב ההשמנה שלהן היה מהיר פי-2.1 בהשוואה לנשים לבנות, בעוד ההיספניות השמינו פי-1.5 יותר מהר מנשים לבנות.
בין הגברים, ההבדלים היו קטנים ולמעשה לא משמעותיים, וההנחה היא שדווקא גברים מקבוצות מיעוט אתני, משקיעים אנרגיה גבוהה יותר בעבודת כפיים, ובתחומים בהם הפעילות הגופנית המאומצת בהשוואה לגברים לבנים, ואלה מביאים מסייעים במידה מסוימת למנוע את תהליך ההשמנה. זו עוד נקודה שצריכה לעורר למחשבה כאשר אנו בוחנים מצוקות חברתיות ומצוקות בריאותיות, ואת הקשר ביניהן. ומסתבר שכמו שידוע לגבי עישון המכה יותר דווקא באוכלוסייה החלשה הנוטה לעשן יותר, גם בנושא תרבות האכילה הנכונה יש קיפוח של השכבות החלשות באוכלוסיה, הנוטות להרבות באכילת מזון מהיר ופחות בריא, וממילא בריאותן נפגעת יותר.

כאשר מנסים לנתח את הסיכוי של "התערבות מגבוה" של הריבּון להקטנת מגיפת השַמְנוּת, בחינוך להגבלת אכילה, בהעלאת המיסוי על מזון, בהקטנת מוּתגי המזון המהיר ("גודלם של המבורגרים") או בכל דרך אחרת, הנימה מעט יותר פסימית. כל זאת מהכּירֵנו ניסיונות קודמים בעבר של המדינה להכתיב לפרט אמות מידה של התנהלות בתחום המשקאות החריפים, צריכת סמים אסורים, עישון מוצרי טבק ואף בתחום ההתנהגות המינית. השמנת יתר עד כדי שַמְנוּת היא נושא לגינוי של חוגים מלומדים בחברה כבר למעלה מ-100 שנה. הביקורת כנגד השמנת-יתר התפתחת באופן די בלתי צפוי כבר בסוף המאה ה-19, שהרי עד אז היה מקובל ששמנות היא סימן לעושר, רווחה ומעמד חברתי מועדף, אך הנה ב-1914 מגזין אמריקני בנושאי בריאות הציבור תאר אותה כ-"אקט של חוסר תבונה, הגובל בפשע"! לפתע החלו מתפרסמים בירחוני חברה ובריאות אינספור מאמרים המדברים בגנותם של אלה המשמינים "מרצון" ולא כתוצאה מהפרעה מטבולית- אנדוקרינית. שמנות החלה לפגוע בהערכה העצמית של האדם המודרני, והיא אף התחילה להשפיע בארה"ב אפילו על ההחלטה בדבר מועמד כבד-משקל המתייצב לראיון היקלטות במקום עבודה חדש, או על הסוגיה האם לקבלו למכללה, בשל הסטיגמה שסטודנט שמן משתלב פחות מבחינה חברתית בחיי הקמפוס.

הגל השני של התעוררות ציבורית להכרה בנזקי ההשמנה המופרזת לא החל בארה"ב אלא בשנות ה-70, בתגובה מעט מאוחרת לגל של פרסומים רפואיים המזהירים בפני השמנה שהחל כבר בשנות ה-50. כך החלו מופיעים ארגונים חברתיים כגון Overeaters Anonymous, על משקל הארגון המקביל של אלכוהוליסטים אנונימיים, או Weight Watchers ("שומרי משקל"), המציעים לפונים לעצתם תוכניות וקבוצות תמיכה לסיוע בקבלת החלטה להפחית במשקל, ולהתמיד בה.

לא קל לצפות האם תצלח התערבות "מלמעלה" מצד הריבון, בניסיון להכתיב לציבור כיצד לחזור לממדי הגוף האידיאלי, נטול חגורות השומן העודף. כפי שכבר צוין, אין דומה התוקף החוקי (ואולי אף המוסרי) שעמד בבסיס צעדי האכיפה למניעת "התנהגות מזיקה" כהתמכרות לאלכוהול, לסמים קשים, או לטבק, ואפילו בחינוך לעשייה מינית זהירה, להתערבות אכיפתית למנוע "אכילה בלתי מרוסנת". יתרה מכך, במאבק נגד אלכוהוליזם ניתן לצטט את הנזק והרעה שיכול הנתון להשפעת אלכוהול להסב לסביבתו בנהיגה פרועה ומסוכנת ובאלימות. וכך גם במאבק נגד סמים קשים הגורמים למתמכר להם להיות לעתים אלים, תוקפני, נגרר לפעילות פלילית למימון עלות הסם, וגרוע מכל להפוך בלתי-יצרני וטפיל לחברה.

מאבק בעישון מתבסס מעבר לרעה שמביא המעשן לעצמו, על הנזק הסביבתי שהוא מסב למעשנים הפסיביים שלא מדעת בסביבתו הקרובה. התנהגות מינית לא מושכלת מפילה לעתים קרובות קורבנות בקרב בני זוג או אף יותר מכך....בקרב השותפים המזדמנים באקראי להתמזגות הגופנית, בהדבקתם על ידי נגיפים קטלניים ( HIV כמו גם HPV ) חיידקים, פטריות ומרעין בישין אחרים, שהם..."ממין העניין". קשה לראות כיצד ניתן להשתמש בטיעון של נזק העלול להיגרם לאחרים מכך שפלוני אדם מאוד שמן, פרט כמובן לבני משפחתו הקרובים הנאלצים להתמודד עם תחלואה קשה שלו, כאשר זו הבשילה.

הניסיון של הממסד הרפואי לעטות את השַמְנוּת בהילה דֶמוֹנית, עד כדי סכנה מיידית לבריאותו של השמן המצוי, לא הבשיל עדיין. נראה שהמוּדָעוּת הציבורית לנזקי השַמְנוּת, לא הגיעה לשלב בו היא תקבל כּמוּבן מאליו מלחמה מתוקשרת נגד אכילת-יתר ואי פעילות גופנית בצידה, בדומה למסע הצלב בנוסח "Just say No", כנגד סמים קשים. בראיון ב-New Republic, נשאל הפסיכולוג Kelly Brownell מאוניברסיטת Yale, אחד התומכים הידועים בפיקוח ממשלתי על מניעת שַמְנוּת, מדוע אינו יוצא בהפגנה בחוצות New Haven עירו בקריאה להתערבות נחושה של הריבון בהשמנת-יתר? על כך ענה:" רק כאשר יבין הציבור ששתיית פחית קולה "Non-diet" המלווה מגש של Big Mac, וקרטון גדוש בטוגני תפוחי אדמה, טוב עוד פחות לבריאות מהצתת סיגריה, המתרחשת בדרך כלל לאחר ארוחה מהירה כזאת, רק אז פיקוח ממשלתי על אכילת-יתר יתקבל בהבנה".
אך אולי יש ניצנים ראשונים של הבנת הציבור בנושא האמור, אחרת לא ניתן להבין כיצד קרה ש- Eric Schlosser זכה לכך שספרו Fast-Food Nation, הפך בארה"ב לרב-מכר. ספר זה דן בתעשיות המזון הציניות, המכוונות את תוצרתן בשיטות שיווק מפתות ומתוחכמות בעיקר כלפי ילדים, המתמכרים למזון המהיר, הבלתי היגייני, המזיק לבריאות. Schlosser קובע בלשונו:"No other nation in history has gotten so fat so fast"! במאי 2006 יצא סופר זה בספר המיועד לילדים ובני-נוער תחת הכותרת "Chew on it", ומהצלחת ספרו הראשון בנושא לעיסת המזון, נראה שגם ספר אחרון זה יזכה להצלחה. נראה אם כך שאכילת-יתר ותוצאותיה החמורות הוא נושא שעדיין אינו לעוּס לחלוטין.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע
20/11/2006 08:56:00