בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות לב וכלי דם מחלות לב וכלי דם כללי טיפולים נוגדי פקקת במחלת העורקים ההיקפיים: תמונת מצב בשנת 2018
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    טיפולים נוגדי פקקת במחלת העורקים ההיקפיים: תמונת מצב בשנת 2018

    טיפולים נוגדי פקקת במחלת העורקים ההיקפיים: תמונת מצב בשנת 2018
    בריאות מחלת העורקים ההיקפיים (peripheral artery disease, להלן PAD), היא מחלה טרשתית של עורקי הגפיים התחתונות, שפוגעת על פי הערכה ביותר מ-200 מיליון איש ברחבי העולם.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,  פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.  

    מחלת העורקים ההיקפיים (peripheral artery disease, להלן PAD), היא מחלה טרשתית של עורקי הגפיים התחתונות, שפוגעת על פי הערכה ביותר מ-200 מיליון איש ברחבי העולם. (Gerhad-Herman וחב' ב-Circulation משנת 2017).
    אלה עם
    PAD נמצאים בסיכון גבוה לתרחישים לבביים כגון אוטם שריר הלב, שבץ-מוחי איסכמי, ומוות מסיבה קרדיו-וסקולארית. פגיעות אחרות עלולות להביא לקטיעה של גפה מפאת איסכמיה חריפה של עורקי הגפה.
    בין הסובלים מ-
    PAD תסמינית, השיעורים השנתיים של אירועים קרדיו-וסקולאריים הם 4-5%, והשיעורים השנתיים של אירועי גפיים תחתונות הם 1-2% (על פי Hiatt וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).
    אירועים איסכמיים אלה כרוכים בפעילות מוגברת של טסיות-דם וממילא ריבוי אירועי פקקת, שניתן לכאורה להתמודד איתם על ידי תרפיה עם תכשירים נוגדי-טסיות, תכשירים נוגדי-קואגולציה, או עם שניהם במשולב. בהתבסס על ראיות עדכניות, תרפיה אנטי-תרומבוטית צריכה להינתן על בסיס אישי בהתאם לתמונה הקלינית של כל נבדק לגופו. 

    יש יתרון באפיון של המטופל המבוסס על ההיסטוריה שלו, כאשר באים לבחור בטיפול האנטי-תרומבוטי המתאים. יש לבחון היטב את התסמינים הקשורים ל-PAD כמו אלה העלולים לנבוע מאיסכמיה עורקית, כגון צליעה לסירוגין (intermittent claudication) המלווה בכאבי מאמץ בסובך שבשוק הרגל, כאבים המתפוגגים תוך 10 דקות של מנוחה, ואינם מתחילים בשעת מנוחה.
    אך גם כאבים איסכמיים בשעת מנוחה, כיבים איסכמיים או היסטוריה של פרוצדורה של צנתור כלי-דם בגפה התחתונה לפתיחת כלי-דם חסום על ידי תומכן, יכולה להילקח בחשבון בשיקולים של תרפיה אנטי-תרומבוטית, במקרים של
    PAD תסמיני. 

    להלן מערכת השיקולים והצעדים לטיפול ב-PAD:   
    יש לאשר שהמטופל סובל מ-
    PAD על ידי בדיקה וסקולארית כגון דופלר,  או על ידי בחינת ההיסטוריה שלו, בפתיחת כלי-דם בגפה התחתונה בפרוצדורה פולשנית.
    יש לבחון האם למטופל יש תסמינים בגפה התחתונה הכרוכים ב-
    PAD.
    יש לברר האם למטופל יש מחלת עורקים כליליים או מחלה צרברו-וסקולארית, והאם המטופל סבל מתסמונת עורקים חריפה, או שהוא עבר ב-12 החודשים האחרונים צנתור, או שסבל מאירוע צרברו-וסקולארי חריף.

    ההתנהלות בבחירת טיפול אנטי-תרומבוטי:
    במקרה של
    PAD בלבד ללא מחלת עורקים כליליים או מחלה צרברו-וסקולארית: במקרה של PAD א-תסמיני אין להתחיל בתרפיה אנטי-תרומבוטית, אך יש להתנהל כמקובל לגבי גורמי סיכון למחלה קרדיו-וסקולארית.
    במקרה של תסמיני גפה תחתונה הקשורים ל-
    PAD, יש לטפל ב-clopidogrel (שם מותג Plavix) או ב-ticagrelor (שמות מותג Brilinta או Possia) כטיפולים יחידנים כדי למנוע אירועי לב. יש ראיות לכך ש-clopidogrel יעיל יותר מאספירין, וכי ticagrelor היא חלופה טיפולית סבירה במטופלים שאינם מגיבים היטב ל-clopidogrel. למטופלים שעברו צנתור של כלי דם בגפה התחתונה, הראיות תומכות בטיפול יחידני באספירין.

    ההתנהלות במקרים של מחלת עורקים כליליים או מחלה צרברו-וסקולארית:
    במקרים שאין תסמינים כליליים חריפים או מקרים בהם לא בוצע במהלך 12 החודשים האחרונים צנתור, או שלא היה אירוע מוחי איסכמי, התרפיה האנטי-תרומבוטית כגון עם אספירין ו/או מעכב של P2Y12 מומלצת לטיפול במחלת עורקים כליליים יציבה או במחלה צרברו-וסקולארית.

    החלבון P2Y12 נמצא בעיקר על פני טסיות דם והוא חיוני בתהליך קרישת הדם. P2Y12 שייך לתת הקבוצה Gi של קולטנים הכרוכים על חלבון G, והוא משמש כקולטן של ADP או adenosine diphosphate.
    הקולטן
    P2Y12 קשור לצימות של טסיות דם, ולכן הוא משמש יעד ביולוגי טיפולי  במקרים של תסחיפים פקקתיים ומפגעי קרישה אחרים. התכשירים clopidogrel, prasugrel (שם מותג Efient), ticagrelor ו-cangrelor (שם מותג Kengreal) נקשרים לקולטן זה ומשווקים כתכשירים נוגדי-טסיות.

    הטיפול האנטי-תרומבוטי במקרי PAD ללא תסמינים כליליים חריפים או מקרים בהם לא בוצע במהלך 12 החודשים האחרונים צנתור, או שלא היה אירוע מוחי איסכמי, הוא במתן אספירין או clopidogrel במקרים בהם אספירין אינו נסבל.
    במקרים של מטופלים הנוטלים אספירין והם מצויים בסיכון גבוה לאירועי לב או לאירועים איסכמיים של הגפה, יש לקחת בחשבון הוספה של
    ticagrelor עם היה אוטם שריר לב בתקופת 12 החודשים הקודמים, או הוספה של מינון נמוך של reviroxaban (2.5 מיליגרם פעמים ביום אם המטופל סובל ממחלת עורקים כליליים).
    במקרים של מטופלים בסיכון גבוה לאירועי גפה איסכמיים, יש לשקול הוספה של
    vorapaxar לאספירין או ל-clopidogrel למניעת אירועים איסכמיים של הגפה.

    במקרים שהיו תסמינים כליליים חריפים או מקרים בהם  בוצע במהלך 12 החודשים האחרונים צנתור, או שהיה אירוע מוחי איסכמי, יש לנקוט בטיפול אנטי-תרומבוטי על פי ההנחיות המקובלות לגבי אירוע קרדיו-וסקולארי חריף.

    ההתרחשות של מחלת עורקים כליליים או מחלה צרברו-וסקולארית במקביל ל-PAD גם כן משפיעה על הבחירה של הטיפול האנטי-תרומבוטי.
    רוב המטופלים עם
    PAD אינם סובלים במקביל ממחלה כלילית או צרברו-וסקולארית. לדוגמה, בקרב 13,885 מטופלים עם PAD תסמיני בניסוי הקליני הידוע EUCLID (בו נעשתה השוואה בין clopidogrel לבין ticagrelor), רק ל-29.0% הייתה היסטוריה של מחלה כלילית, ורק ל-8.2% היה סיפור של שבץ מוחי.

    כדאי להרחיב ולהוסיף מספר הסברים לגבי הקטגוריות השונות של המטופלים:
    הקטגוריה הראשונה מורכבת ממטופלים עם
    PAD בהם נמצאה תוצאה הנמוכה מ-0.9 בבדיקת ABPI או ankle-brachial pressure index, שבה מודדים בשיטת דופלר את היחס בין לחצי הדם הסיסטוליים בקרסול לעומת אלה בזרוע.
    בדיקה זו מקובלת להערכת
    PAD שאינה מלווה בהכרח בתסמיני PAD או בתסמינים כליליים או צרברו-וסקולאריים. למרות הגברת הסיכון הקרדיו-וסקולארי, וההמלצה הגורפת לנטילת אספירין, הראיות הקליניות אינן תומכות בטיפול נוגד-טסיות  באותם מקרים בהם מטופלים עם PAD ללא מחלה קלינית כלילית או צרברו-וסקולארית מודגמת (Fowkes וחב' ב-JAMA משנת 2010).

    הקטגוריה השנייה כוללת מטופלים עם PAD א-תסמיני והיסטוריה של מחלה כלילית או צרברו-וסקולארית. מטופלים אלה אמורים לקבל טיפול אנטי-תרומבוטי כגון אספירין, clopidogrel או טיפול משולב של השניים, על פי הנחיות עדכניות לטיפול במקרה חריף (אירוע איסכמי במהלך 12 החודשים האחרונים) או במטופל עם מחלה כלילית או צרברו-וסקולארית יציבה.

    הקטגוריה השלישית, מורכבת ממטופלים עם PAD תסמיני שלא סבלו קלינית ממחלה כלילית או צרברו-וסקולארית. במטופלים אלה, ההנחיות ממליצות על טיפול באספירין, או ב-clopidogrel להפחתת הסיכון לאירוע לבבי, למרות מיעוט הראיות ליעילות אספירין בהקשר זה (Brass ו-Hiatt ב-Circulation  משנת 2017, ו-Berger וחב' ב-JAMA משנת 2009).
    למעשה, תכשירים נוגדי-טסיות שאינם אספירין, כגון מעכבי
    P2Y12 או  picotamide, כולל טיפול יחידני עם clopidogrel מפחיתים את הסיכון לאירוע לבבי. Picotamide הוא מעכב של צימות טסיות, הפועל כמעכב של האנזים thromboxane synthase, וכן כמעכב שלthromboxane receptor .

    הקטגוריה הרביעית מורכבת ממטופלים עם PAD תסמיני המראים קלינית מחלה כלילית וצרברו-וסקולארית. למטופלים עם  PAD תסמיני עם מחלה כלילית או צרברו-וסקולארית יציבה, היתרונות של טיפול יחידני בתרופה כאספרין או clopidogrel, מוכחים.
    טיפול משולב נוגד-טסיות ש אספירין ו-
    clopidogrel, אינו יעיל יותר מאשר טיפול יחידני באספירין ועלול לגרום ליותר דימומים מסיביים (Bhatt וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2006). בניסוי קליני שכלל 21,162 מטופלים שעברו בעברם התקף-לב, הוספה של ticagrelor לאספירין הפחיתה אירועים לבביים במעקב של 3 שנים מ-9.0% ל-7.8% (מובהקות סטטיסטית של p=0.001).

    Rivaroxaban מעכב ישיר של גורם הקרישה Xa, נחקר בניסוי COMPASS שכלל 27,395 מטופלים עם מחלה כלילית יציבה, שכללו 7,470 מטופלים עם PAD תסמיני שהיו קלינית עם מחלה כלילית או צרברו-וסקולארית. משתתפי הניסוי חולקו באופן אקראי לקבל rivaroxaban במינון נמוך (2.5 מיליגרם פעמיים ביום), או אספירין בלבד (Anand וחב' ב-Lancet משנת 2017).
    נמצא, ש-
    rivaroxaban במינון הנמוך בשילוב עם אספירין, אך לא rivaroxaban במינון 5.0 מיליגרם כטיפול יחידני, מנע אירועי לב בהשוואה לאספירין כטיפול יחידני. בין משתתפי הניסוי עם PAD, טיפול עם rivaroxaban במינון הנמוך פעמיים ביום, במשולב עם אספירין, בהשוואה לטיפול יחידני עם אספירין, הפחית את אירועי הלב ל-5.1% לעומת 6.9% (p=0.005), והפחית אירועי גפה תחתונה כולל קטיעה ל-0.9% לעומת 2.4% (p=0.004).
    השילוב של
    rivaroxaban עם אספירין הגביר יחד עם זאת את אירועי הדימום בהשוואה לטיפול באספירין בלבד. הדימום היה בעיקר במערכת העיכול, אך היו גם מספר דימומים מוחיים חלקם אף קטלניים. הטיפול המשולב שלrivaroxaban  ואספירין לא קיבל עדיין את אישור ה-FDA לטיפול ב-PAD.

    Vorapaxar, המהווה אנטגוניסט של protease-activated receptor-1, המעכב צימות טסיות על ידי תרומבין, נלמד בשילוב עם אספירין, clopidogrel או עם שניהם, ב-26,449 מטופלים עם היסטוריה של PAD, של אוטם שריר לב או של שבץ מוחי איסכמי. בתת הקבוצה של 3.787 מטופלים עם PAD תסמיני, vorapaxar בשילוב עם 2 נוגדי הטסיות האחרים, לא הפחית משמעותית אירועי לב, אך הפחית משמעותית איסכמיה של הגפה התחתונה (Bonaca וחב' ב-Circulation  משנת 2013). 

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.


    21/07/2018
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    פקקת

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן