בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות לב וכלי דם מחלות לב וכלי דם כללי פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE): שני אויבים עיקשים ומסוכנים, חלק ג`
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE): שני אויבים עיקשים ומסוכנים, חלק ג`

    פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE): שני אויבים עיקשים ומסוכנים, חלק ג`
    בריאות חלק ג`, פקקת ורידים עמוקים (deep venous thrombosis להלן DVT) ותסחיף ריאתי (pulmonary embolism להלן PE), הם מתרחישי מערכת הקרישה הלקויה החמורים ביותר.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

    לקריאת חלק ב' לחץ כאן          לקריאת חלק א' לחץ כאן

    נביא כאן סיכום של תכונות נוגדי קרישה שונים במקרים של DVT ו-PE:

    נוגדי קרישה הניתנים בעירוי ורידי:
    הפארין בלתי-מקוטע, בעל תקופת מחצית חיים של 1.5 שעה, ופינוי כלייתי של 30%, כאשר מינון הטיפול צריך להתכוונן לתוצאת aPTT בתחום של עד פי-1.5 מהרף עליון של הנורמה.

    נוגדי-קרישה הניתנים בהזרקה תת-עורית:
    הפארין קטן מולקולארי, בעל תקופת מחצית חיים של 3-4 שעות, ופינוי כלייתי של 80%, כאשר מינון הטיפול מבוסס על משקל המטופל, הן בתחילת הטיפול והן בתקופת התחזוק.

    Fondaparinux, בעל תקופת מחצית חיים של 17-21 שעות, ופינוי כלייתי של 100%, כאשר מינון הטיפול מבוסס על משקל המטופל, הן בתחילת הטיפול והן בתקופת התחזוק.

    נוגדי-קרישה פומיים:
    אנטגוניסטים של ויטמין K:
    1a) קומאדין-עם תקופת מחצית חיים של 36 שעות.
    1b
    ) acenocoumarol עם תקופת מחצית חיים של 8-11 שעות.
    1c
    ) phenprocoumon עם תקופת מחצית חיים של 160 שעות.

    2. בשלושת תכשירים אחרונים אלה פינוי כלייתי זניח. לאחר טיפול התחלתי של 5 ימים במקביל להפארין, מינון שלוש התכשירים הללו אמור להתכוונן ל-INR של 2.0-3.0.  

    Dabigatran עם תקופת מחצית חיים של 14-17 שעות, עם פינוי כלייתי של 80%, ניתן ב-5 ימים ראשונים במקביל להפארין, ובהמשך במינון של 150 מיליגרם פעמיים ביום.

    3. Rivaroxaban עם תקופת מחצית חיים של 7-11 שעות, פינוי כלייתי של 33%, ניתן במינון של 15 מיליגרם פעמיים ביום למשך 3 שבועות, ובהמשך במינון של 20 מיליגרם אחת ליום.       

     Apixaban עם תקופת מחצית חיים של 8-12 שעות ופינוי כלייתי של 25%, ניתן במינון של 10 מיליגרם פעמיים ביום למשך שבוע, ולאחריו המשך טיפול במינון של 5 מיליגרם פעמיים ביום, ואם הטיפול מתארך המשך טיפול במינון של 2.5 מיליגרם פעמיים ביום.

    Edoxaban עם תקופת מחצית חיים של 6-11 שעות ופינוי כלייתי של 35%, ניתן במקביל להפארין במשך 5 ימי טיפול ראשונים, ובהמשך טיפול תחזוק של 60 מיליגרם אחת ליום.

    אספירין עם תקופת מחצית חיים של 15 דקות ופינוי כלייתי של 10%, ניתן כטיפול תחזוק ממושך במינון של 80-100 מיליגרם אחת ליום.

    נוגדי-קרישה ישירים פומיים לא הושוו בינם לבין עצמם, באופן שאינו מאפשר להעדיף אחד מהם על האחרים.
    על מנת לבחור בתכשיר המתאים, יש להתחשב בחומרת המחלה, בתכונות הפרמאקו-קינטיות של התכשיר, במאפיינים האישיים של המטופל, ובהעדפתו.
    לדוגמה, בפאזה החריפה של המחלה, מחד גיסא, הטיפול היחידני ב-
    rivaroxaban או ב-apixaban עשוי להיות יותר פרקטי מאשר הטיפול המקדים בהפארין הנדרש לפני תחילת הטיפול עם dabigatran או עם edoxaban.
    אך מאידך גיסא, הטיפול המאוד קצר בהפארין, עשוי להיות יותר מרגיע את הרופא המטפל בתרחיש יותר נמרץ של
    VTE.
    כמו כן, בטיפול התחזוק ובטיפול המתמשך, המינון החד-יומי של
    rivaroxaban או של endoxaban, עשוי להגדיל את היענות המטופלים לעצם הטיפול. במטופלים עם פגיעה כלייתית מתונה, מעכבי פקטור קרישה Xa עשויים להיות מועדפים על dabigatran, שכן הפינוי שלהם מהגוף פחות תלוי בתפקוד הכליות.
    אנטגוניסטים של ויטמין
    K נותרים כבחירה הראשונה במטופלים עם פגיעה כלייתית רצינית, או במטופלים שעשויים דווקא להיות מפוצים על ידי הצורך לניטור ה-INR שלהם, ומדובר במטופלים עם היענות נמוכה להתמדה בטיפול.  

    גורם מדאיג אחד בהקשר של שימוש של נוגדי-קרישה ישירים פומיים היה עד כה המחסור בתכשירים שיהיו מסוגלים לבטל את השפעת תכשירים אלה, במקרים של מטופלים הנמצאים בסכנת חיים כתוצאה מדימומים, או באלה הדורשים פרוצדורות טיפוליות דחופות.
    לאחרונה, זכה לרישוי תכשיר ספציפי לנטרול של
    dabigatran, תכשיר הידוע כ-idarucizumab (על פי Pollack וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
    כמו כן נחקרים כעת תכשירים מנטרלים של מעכבי פקטור קרישה
    Xa  כגוןandexanet α  או PER977 (על פי Ansell וחב', ו-Pollack וחב', שניהם ב-New England Journal of Medicine  מהשנים 2014-5(.
    יצוין, שההשפעה נוגדת הקרישה של תכשירים פומיים אלה, בדרך כלל דועכת במהירות בשל תקופת מחצית החיים הקצרה שלהם. 

    ממצאים פרלימינאריים רומזים לכך שאירועי דימום משמעותיים שעלולים להתרחש במהלך טיפולים עם נוגדי-קרישה ישירים פומיים אינם כרוכים בפגיעה קלינית חמורה במיוחד (Eerenberg וחב' ב-Journal of Thrombosis & Hemostasis משנת 2015), דורשים לעתים רחוקות התערבות חודרנית (Beyer-Westendorf וחב' ב-Blood משנת 2014), ולפחות לגבי מטופלים עם פרפור פרוזדורים הם פחות קטלניים מאשר דימומים הנגרמים על ידי תכשירים אנטגוניסטים של ויטמין K (על פי Kaldeira וחב' ב-Heart משנת 2015).

    במטופלים עם מחלת סרטן פעילה ו-VTE, הטיפול היחידני בהפארין קטן מולקולארי מומלץ יותר מאשר אנטגוניסטים של ויטמין K, כיוון שיש לו סיכון מופחת ב-50% להישנות התרחיש של  VTEעם שיעורים דומים של דימומם משמעותי (Lee וחב' ב-New England Journal of Medicine  משנת 2003, ו-Akl  וחב' ב-Cochrane Database Systemic Reviews משנת 2014).
    במטופלים עם אי-ספיקת כליות חמורה תיתכן עדיפות במעבר לטיפול באנטגוניסטים של ויטמין
    K.
    יש רק נתונים מעטים על השימוש בנוגדי קרישה ישירים פומיים לטיפול ב-
    VTE במטופלים עם סרטן, ועל יעילותם ובטיחותם ביחס להפארין קטן-מולקולארי. גם נשים הרות עם VTE, זקוקות לטיפול בהפארין קטן-מולקולארי, כיוון שאנטגוניסטים של ויטמין K, או נוגדי-קרישה ישירים פומיים, עלולים לחדור לשלייה ולגרום לעובר נזק. לעומת זאת אנטגוניסטים של ויטמין K יכולים להינתן כטיפול בנשים מיניקות, בעוד שנוגדי-קרישה ישירים פומיים אינם מורשים בנשים מיניקות.

    תרומבוליזה:
    מטופלים עם PE הכרוך בחוסר יציבות המודינמית נמצאים בסכנה מוחשית של מוות. לכן נחוץ טיפול דחוף עם עירוי ורידי של תכשירים ממיסי קרישים, כדי להחזיר לקדמותה את הזילוח (פּרפוזיה) בריאות (Konstantinides וחב' ב-European Heart Journal משנת 2014, ו-Kearon וחב' ב-Chest משנת 2016).
    היחס בין תועלת לסיכון של הטיפול התרומבוליטי במצבי
    PE יציבים המודינמית, הכרוכים בתפקוד לקוי של החדר הימני, נחקר לאחרונה בניסוי PEITHO, ויעילותו הועמדה בספק שכן בהשוואה לטיפול בפלצבו, תרומבוליזה לא הפחיתה את התמותה, ואפילו הביאה להגדלה אבסולוטית של 9% משמעותית, ואף הגדלה אבסולוטית של 2% בסיכון של שבץ-מוחי על רקע דימום (Meyer וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2014).
    בהתבסס על נתונים אלה יש לעצור טיפול תרומבוליטי במטופלים עם
    PE שלחץ דמם תקין, ותפקוד לקוי של החדר הימני. יחד עם זאת, החולים האחרונים צריכים להיות מנוטרים בזהירות רבה לסינים של אי-ספיקה המודינמית שיכולה להסב אותם לראויים לטיפול תרומבוליטי.   

    במטופלים נבחרים עם DVT בווריד האולאו-פמורלי עם תסמינים חמורים וסיכון דימום נמוך, טיפול במהלך אשפוז בטכניקות חודרניות, כמו תרומבוליזה באמצעות צנתר יכולות לבוא בחשבון (Kahn  וחב' ב-Circulation משנת 2014 ו-Liu וחב' ב-Canadian Medical Association Journal משנת 2015).
    בהשוואה לטיפול נוגד-קרישה סטנדרטי, תרומבוליזה בעזרת צנתר נראית כמפחיתה את סך ההיארעות של התסמונת הפוסט-תרומבוליטית, אחרי 24 חודש, אם כי יתרון טכניקת טיפול זו במקרים של פוסט-תרומבוליטית חמורה (
    Haig וחב' ב-Lancet Hematology משנת 2016), ובמחיר של סיכון מוגבר לאירועים חמורים, כולל סיבוכים במהלך הצנתור ודימומים (Bashir וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2014). 

    מסנן של הוריד הנבוב התחתון (inferior vena cava):
    מסנן (פילטר) של וריד זה מומלץ במטופלים בהם טיפול תרופתי בנוגדי-קרישה מסובך, כמו באלה עם דימומים פעילים או האלה אם אירועים נשנים של P

    E למרות טיפול בתכשירים נוגדי-קרישה מקובלים. באופן שגרתי, אין להוסיף החד

    רת מסננים לטיפול נוגד-קרישה במטופלים עם מצוקה לבבית-נשימתית או באלה המצוייםבסיכון גבוה ל-PE (Mismetti וחב' ב-

    JAMA משנת 2015). 
    יש להעדיף פילטרים שניתן לשלפו בשעת הצורך על פילטרים קבועים, כאשר הטיפול בנוגדי-קרישה הופך לפרקטי. יחד עם זאת יש לציין שהרחקת הפילטרים הללו, בשגרה הקלינית אינה פופולארית במיוחד (
    Sarosiek וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2013). הפילטרים הנשלפים אושרו על ידי ה-FDA בשנת 2003.     

    נמשיך ונדון ב-DVT ובתסחיפים ריאתיים במאמר ההמשך.

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.


    28/01/2017
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    פקקת ורידים

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן