בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות סוכרת על היפוגליקמיה, מחלת כליות כרונית וחולי סוכרת, חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    על היפוגליקמיה, מחלת כליות כרונית וחולי סוכרת, חלק ב`.

    על היפוגליקמיה, מחלת כליות כרונית וחולי סוכרת, חלק ב`.
    בריאות חלק ב`, היפוגליקמיה מתרחשת לעתים קרובות בחולי סוכרת, בעיקר לאחר טיפול תרופתי במינון מוגזם, או בתכיפות גדולה מדי. תרחישים של היפוגליקמיה קיצונית עלולים לגרום לתחלואה קשה ואף לתמותה.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

     

    הפתוגנזה של היפוגליקמיה:

    תרחיש היפוגלקמי נובע מחוסר איזון בין דרישת הגוף לגלוקוזה, והיכולת שלו לספק סוכר זה. באופן כללי, רמות גלוקוזה בפלזמה נשמרות בתוך תחום צר יחסית שבין 70 ל-140 מיליגרם לדציליטר, למרות שינויים מהותיים בשכיחות וברמת הפחמימות הנצרכות בארוחות, כמו גם בהוצאת האנרגיה כתוצאה מפעילות גופנית.

    השמירה על יציבות זו של רמות גלוקוזה בדם מתבצעת על ידי מערכות וויסות הורמונאליות ואחרות.

    כאשר רמת גלוקוזה בדם יורדת ל-70 מיליגרם לדציליטר (או 3.8 מילימולר), תתחיל הפרשה של גלוקאגון (glucagon) מבלוטת הלבלב, המגבירה את יצירת סוכר זה בכבד בתהליך הידוע כגליקוגנוליזה (פירוק הרב-סוכר גליקוגן), אך גם יופרשו קטכולאמינים שאמנם מגבירים הפרשת גלוקוזה דרך הכליות, אך גם מפחיתים את קליטת הסוכר בשרירים.  

     

    אך בחולי סוכרת type 1, לאחר מספר שנים מאז אבחון המחלה, משתבשים אותם מנגנוני פיקוח על רמת הסוכר, שבאים לידי ביטוי בהתחלה על ידי הפחתה או חסר מוחלט של תגובת גלוקאגון להיפוגליקמיה, כפי שהדגיש John Gerich בשנת 1988 בהרצאת Eli Lilly היוקרתית שנשא.

    מצב זה מלווה על ידי הפחתה בתגובת קטכולאמינים ומאוחר יותר על ידי ירידה בתגובת הורמון הגדילה (growth hormone) וקורטיזול.

    המנגנון של איבוד תגובת גלוקאגון לא היה ברור משך שנים, אך ראיות ממש עדכניות משנת 2014 ממחקרם של Rorsman וחב' ב-Diabetologia מרמזות לאפשרות שהדבר קשור לפעילות מוגברת של תעלות האשלגן המווסתות על ידי ATP בתאי α בבלוטת הלבלב המפרישים גלוקאגון.

     

    גם הירידה בתגובת קטכולאמינים להגברת ריכוז גלוקוזה אינה ברורה לחלוטין אך ייתכן שהיא נובעת מהמנגנון הבא: פגיעה בתחושה (sensing) של רמת גלוקוזה נמוכה באזור המרכזי-תחתי (וֶנטרוֹ-מֶדיָאלי) של ההיפותלמוס שהוא האזור במוח המפקח על התגובות להיפוקליקמיה, מוליכה לחוסר מוּדעוּת (unawareness) מרכזית לתרחיש זה, ולהפחתת התגובה של אזור הקורטקס בבלוטת האדרנל המשחרר קורטיזול (על פי Reno וחב' ב-Endocrinology & Metabolism Clinical North America משנת 2013). בחולי סוכרת type 2 הפגיעה במנגנון המווסת את רמות הגלוקוזה מתונה יותר.

     

    למרות שתגובת מנגנוני הבקרה לתרחיש של היפוגליקמיה נחקרו פחות באנשים עם CKD, יש מספר גורמים החושפים אנשים אלה לפגיעה במנגנוני בקרה אלה, לדוגמה הפגיעה בשחרור גלוקוזה לתוך הצירקולציה על ידי הכבד והכליות כמו שציינו Woerle וחב' ב-Diabetes משנת 2003.

     

    אי-ספיקת כליות כגורם סיכון להיפוגליקמיה:

    באלה עם CKD יש מספר גורמי סיכון להיפוגליקמיה לאלה שכבר קיימים בחולי סוכרת. כמה מגורמי סיכון אלה הם אלבומינוריה, נוירופתיה אוטונומית, תזונה לקויה, זיהומים, השפעה על מטבוליזם של תרופות, בעיות הקשורות לדיאליזה, מחלת לב ופגיעה בכבד הקשורות ל-CKD, ופגיעה בשחרור גלקוזה לצירקולציה על ידי הכליות.

    בבני אדם בריאים הן הכבד (דרך פעולת גלוקאגון) והן הכליות (בהשפעת קטכולאמינים) תורמים באופן שווה להגברת השחרור של גלוקוזה לדם, בעיקר כתוצאה מתהליכים של גלוקונאוגנזה (יצירת גלוקוזה) בכליות. לעומתם, באלה עם CKD מתון או חמור, יש מסת כליות קטנה יותר, ולכן יכולת מופחתת לשחרור גלוקוזה.

    יתרה מכך, אלה עם CKD עלולים לסבול מתזונה לקויה ולסבול מדלדול רקמת שריר, מה שמקטין את מאגרי הגליקוגן שלהם בכבד, ומקטין את זמינות מצע זה לתהליכי גלוקונאוגנזה גם בכבד. כמו כן, חמצת (אצידוזיס) השכיחה במצבים אלה תגביל את יכולת הכבד לפצות על כשל של הכליות בשחרור גלוקוזה לצירקולציה. 

     

    במצבים הקרובים לכּשל כליות כאשר רמת ה-GFR יורדת מתחת לסף של 15-20 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, יש ירידה בפינוי הכלייתי של אינסולין, באופן שרמת הורמון זה בדם גבוהה יחסית, מה שעלול להגביר את תרחיש היפוגליקמיה, שכן אינסולין מוגבר יגביר מעבר גלוקוזה מהדם לתאים. בנקודה זו, תתרחש גם בכבד ירידה במטבוליזם של אינסולין, כתוצאה מהשפעה טוקסית של שתנן (אוריאה) בכבד, מה שיגביר אף הוא רמת אינסולין בדם.

    לעומת זאת, טיפולי דיאליזה מגבירים פירוק אינסולין, ואף משפרים את המטבוליזם שלו בכבד.

     

    מעניין לציין שבמחקרם של Yun וחב' שהתפרסם ב-Diabetes Care בשנת 2013, נעשה מעקב של 10 שנים ובו נמצא שרמת אלבומין מוגברת המוגדרת ככזו של הפרשה בשתן של למעלה מ-300 מיליגרם אלבומין ביום, מהווה גורם סיכון בלתי-תלוי להתפתחות עתידית של היפוגליקמיה בחולי סוכרת type 2, להם תפקוד לכאורה תקין או רק מופחת באופן קל של תפקוד הכליות (GFR הגדול מ-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, ללא כל קשר לטיפול באינסולין. לא ברור עדיין המנגנון הפתולוגי של הופעת היפוגליקמיה הקשורה לאלבומינוריה.

     

    תחלואה ותמותה כתוצאה מהיפוגליקמיה:

    היפוגליקמיה ו-CKD גורמים לתחלואה ולתמותה מוגברת בעיקר ממחלה קרדיו-וסקולארית. מחלת כליות כרוכה לגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים עיקריים קלאסיים, הכוללים יתר לחץ דם, , היפר-ליפידמיה וסוכרת.

    השאלה האם היפוגליקמיה כשלעצמה, היא גורם סיכון נוסף, או שמא רק סמן של מפגע קרדיו-וסקולארי, עדיין נתונה לוויכוח (כפי שסוכם היטב על ידי Frier וחב' ב-Diabetes  Care משנת 2011 וכן על ידי Desouza וחב' באותו כתב עת משנת 2010).

    קיימות ראיות תיאורטיות, ניסוייות וקליניות, המצביעות על קשר מנגנוני, הנובע מהשפעת היפוגליקמיה על עקה חמצונית, על אי-תפקוד של האנדותל, על הארכת מקטע ST באק"ג, והחמרת הפרעות קצב הלב דרך שפעול של מערכת העצבים הסימפטתית, כפי שפרסמו Robinson וחב' ב-Diabetes Care משנת 2004, וכן Wright וחב' ב-Diabetes & Metabolism Research Review משנת 2008.

     

    שיקולים טיפוליים-תרופתיים:

    ניהול מושכל בטיפול בתכשירים נוגדי-סוכרת, הוא קריטי להפחתת הסיכון של היפוגליקמיה בעיקר במצבים בהם דעיכה בתפקוד הכליות מגבילים את החלופות הטיפוליות.

    להלן שיקולים טיפוליים בחולים סוכרתיים עם CKD:

    א.תכשירים ממשפחת ה-biguanides:
    תכשיר מייצג-
    metformin.

    יש לשקול  שימוש או הפחתה במינון אם ה-GFR נמוך מ-45-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

    יש להימנע משימוש אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

    ה-FDA אף זהיר יותר בהנחייתו ששימוש ב-metformin אינו מומלץ אם רמת קראטינין בנסיוב שווה או גבוהה מ-1.5 מיליגרם לדציליטר בגברים, או 1.4 מיליגרם לדציליטר בנשים.

     

    ב. תכשירים ממשפחת ה-sulfonylureas:
    תכשירים מייצגים
    glyburide, gliclazide, glipizide ו- glimepiride.  
    לגבי
    glyburide, אינו מומלץ לשימוש כאשר ה-GFR נמוך מ-60 מליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. לגבי gliclazide, יש להפחית מינון אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, ואינו מומלץ לשימוש אם ה-GFR נמוך מ-13 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. לגבי glipizide, ניתן לשימוש בכל הדרגות של CKD בזהירות, תוך בחינת הפחתת מינון.

    לגבי glimepiride, יש להפחית מינון אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. יש להתחיל במינון של 1 מיליגרם ליום או לשקול חלופה תרופתית אחרת אם ה-GFR נמוך מ-15 מיליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

     

    ג. תכשירים ממשפחת ה-meglitinides:
    תכשירים מייצגים
    repaglinide ו-nateglinide.

    ניתנים לשימוש בכל הדרגות של CKD בזהירות, תוך בחינת הפחתת המינון אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

     

    ד. תכשירים ממשפחת מעכבי DPP-4 או dipeptidyl peptidase-4:
    תכשירים מייצגים
    sitaglipin, saxaglipin, linaglipin ו-vildaglipin.
    לגבי
    sitaglipin, יש להפחית מינון ל-50 מיליגרם ליום אם ה-GFR בתחום של 30-50 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. יש להפחית את המינון ל-25 מיליגרם ליום אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. לגבי saxaglipin, יש להפחית מינון ל-2.5 מיליגרם ליום אם ה-GFR נמוך מ-50 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. המטופלים בדיאליזה יש להזריק תכשיר זה לאחר השלמת הליך הדיאליזה. לגבי linaglipin אין מגבלות. לגבי vildaglipin, יש להפחית מינון ל-50 מיליגרם ליום אם ה-GFR נמוך
    מ-50 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

     

    ה. תכשירים ממשפחת ה-thiazolidinediones :
    תכשירים מייצגים
    rosiglitazone ו-pioglitazone.
    אין דרישה להתאמת המינונים.

     

    ו. תכשירים ממשפחת מעכבי האנזים α-glucosidase:
    תכשירים מייצגים
    acarbose ו-miglitol.
    לא מומלצים לשימוש כאשר ה-
    GFRנמוך
    מ-25 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, או כאשר רמת קראטינין בנסיוב היא מעל 2.0 מיליגרם לדציליטר.

     

    ז. תכשירים ממשפחת האנאלוגים שלglucagon like peptide-1 , תכשירים מייצגים exenatide ו-liraglutide.
    לגבי
    exenatide, לא מומלץ לשימוש אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. לגבי liraglutide, לא מומלץ לשימוש אם ה-GRP נמוך מ-50 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

     

    ח. תכשירים ממשפחת מעכבי SGLT2 או  sodium-glucose linked transporter 2 שהם טרנספורטרים הממוקמים באבובית הקריבנית (proximal tubule) של הנפרון, והם תורמים לספיגה מחדש של גלוקוזה בכליות. תכשירים מייצגים dapagliflozin
    ו-
    canagliglozin.
    לגבי
    dapagliflozin, הוא אינו מומלץ לשימוש אם ה-GFR נמוך מ-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע. לגבי canagliflozin, המינון המרבי הוא 100 מיליגרם אחת ליום אם ה-GFR הוא 45-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, ואינו מומלץ לשימוש אם ה-GFR נמוך מ-45 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע.

     

    ט. אינסולין-יש להשתמש בזהירות והפחתת מינון מתבקשת בדרך כלל אם ה-GFR נמוך מ-30 מיליליטר/דקה/ 1.73 מ' בריבוע.

     

    י. תכשירים נוספים:

    מעכב האנזים lipase הידוע כ-orlistat לא נלמד בפרוטרוט אך סביר להניח שאין דרישה להפחתת מינון בתלות ב-GFR.

    תכשיר המנטרל חומצות מרה הידוע כ-colvesevelam, אין מגבלות שימוש.

    תכשיר שהוא אגוניסט של דופאמין הידוע כ-bromocriptine, לא נלמד היטב במטופלים סוכרתיים עם GFR מופחת.

     

    לסיכום נושא התכשירים התרופתיים האנטי-סוכרתיים בהקשר של היפוגליקמיה יש להדגיש:

    חלק מהתכשירים (glipizide, meglitinides, מעכביDPP-4 , thiazolidinediones, orlistat, colesevelam ואינסולין, ניתנים לשימוש בכל הדרגות של CKD, בתנאי שהשימוש נעשה בזהירות או במינונים מופחתים לפי רמת ה-GFR.

    תכשירים אחרים כגון מתפורמין, gliburide, glimepiride, gliclazide, מעכבי α-glucosidase, אנאלוגים של GLP-1, ומעכבי SGLT2, אינם מומלצים, בעיקר באלה עם CKD מתון או חמור.

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.


    28/12/2014
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    היפוגליקמיה מחלת כליות כרונית סוכרת

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן