בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות סוכרת תשומת לב וזהירות נדרשות בפענוח תוצאות בדיקת המוגלובין A1c לניטור רמת סוכר בדם
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    תשומת לב וזהירות נדרשות בפענוח תוצאות בדיקת המוגלובין A1c לניטור רמת סוכר בדם

    בריאות סוכרת המוגלובין בדיקת דם ניטור תסמינים של סוכרת תרופות פורום סוכרת פורומים בריאות כתבות מאמרים
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית
    תשומת לב וזהירות נדרשות בפענוח תוצאות בדיקת המוגלובין A1c לניטור רמת סוכר בדם
    פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

    העשייה הרפואית המקובלת התגבשה על פי עקרונות שמתאימים בדרך כלל לרוב הגדול של המטופלים. כך אנו מאבחנים מחלות או תסמינים קליניים, ומטפלים בהם בניתוחים, ובטיפולים תרופתיים שמרניים יותר, וקודמות לכל כמובן בדיקות המעבדה וצילומי ההדמיה ועוד, על מנת ללמוד מה פשר הבעיה הרפואית המתעוררת, לנסות לאבחֵנה או לנטר אותה לאורך זמן. אך ברפואה באופן כה מובהק, ומרתק ואף מבלבל לעתים, ישנם יוצאים מהכלל שצריך להבינם, ולא לטעות בהם במתן טיפול רפואי שיסתבר בדיעבד כשגוי ואף מסוכן. רבות מהתופעות החריגות הללו אנו נוהגים לכנות "תופעות אידיוֹפּתיוֹת" (idiopathic) דהינו תופעות שאינן ניתנות להבנה או להסבר מיידי. אולי הדוגמה המיידית שצצה ברגע זה היא התופעה הידועה כ-idiopathic CPKemia.

    מתהלכים בתוכנו אנשים שרמת האנזים CPK או creatine phosphokinase בדמם גבוהה תמיד מן המקובל, בלי שהם מתלוננים או סובלים מכאבי שרירים או מכל תופעה הקשורה בדרך כלל לערך מוגבר של האנזים CPK. אנזים זה נמצא בתאי השריר של הגוף, כולל כמובן שריר הלב, וכאשר יש נזק לרמת השריר כתוצאה מפגיעה מכנית קשה, או כתוצאה מאוטם שריר הלב, ידלוף האנזים האמור מתאי השריר הפגועים לדם, ורמתו הנמדדת שם תעלה. אך גם במצבים תמימים כאשר אדם בריא עוסק בפעילות גופנית חריגה או מאומצת כגון פעילות ספורטיבית כ-spinning שהיא כה פופולארית לאחרונה, או טריאתלון מתיש, ואף משחק טניס ממושך תחת שמש קופחת, גם באלה מדידת רמת CPK בדם מיד לאחר אותה פעילות גופנית תראה רמה גבוהה, לעתים אף גבוהה מאוד.
    אך כאמור, יש מספר לא גדול של פרטים, שכל אימת שנמדד בדמם האנזים CPK תימצא רמתו גבוהה, וזאת על אף שהאיש אינו עוסק בספורט, או בפעילות גופנית חריגה ומאומצת, והדם נלקח ברגיעה מוחלטת מזה ימים רבים. בּרור תופעה אידיופּתית זו, בדרך כלל מעלה חרס בידינו, ואנו נאלצים להשלים עם הממצא המלווה איש זה לאורך שנים, כל אימת שנוטלים דגימת דם ומודדים בה את רמת CPK. זהו ממצא רפואי אידיופתי.

    לשמחתנו מספר האירועים ה"אידיופּתיים" בעשייה הרפואית הולך ומצטמצם, ככל שהבנתנו הרפואית מתרבה, ואנו מצליחים לפענח חריגת מהנורמה, ואת הסיבות להן. ניתן להביא אינספור דוגמאות מהשגרה היומיומית בהן תוצאת בדיקה מסוימת אינה תואמת את המצב הקליני של הנבדק: לעתים תוצאת הבדיקה במעבדה נראית פתולוגית כשהנבדק בריא לחלוטין, אך מסוכנים יותר המקרים בהם תוצאות הבדיקה המסוימת נראות תקינות כאשר הנבדק מסתיר בחובו מצב קליני פתולוגי הדורש תיקון. ואולי נתעכב הפעם דווקא על ניטורם של חולי סוכרת בעזרת הבדיקה המודרנית יחסית הידועה כמדידת רמת המוגלובין A1C, וננסה בעזרת 2 מקרים אמיתיים להבין מתי תוצאות בדיקה זו עלולות "לשקר".

    כידוע חולי סוכרת אמורים להישמר מצריכת מאכלים עתירי פחמימות המעלות את רמת הסוכר בדם, ואף אמורים לצרוך תרופות כאינסולין אם הם לוקים בסוכרת type 1 או במקרים של סוכרתtype 2 הם נוטלים מֶתפוֹרמין ממשפחת הבּי-גוּאֲנידים (הידועה גם כ-Glucophage) או תרופות ממשפחת הסולפניל-אוריאה כמו Glyburide או Acarbose, ממשפחת התרופות המעכבות את האנזים אלפא-גלוקוזידאזה המפרק פחמימות ארוכות שרשרת לקבלת הסוכר גלוקוזה. אותם חולים נוהגים לנטר את רמת הסוכר גלוקוזה בדמם על ידי שימוש במכשירים לשימוש עצמי בביתם, ומדי פעם יידרשו על ידי הרופא המטפל להיבדק לרמת המוגלובין A1C, המאפשרת לבדוק את מצב איזון גלוקוזה בדם לטווח של עד מספר חודשים אחרונים (3 עד 4 חודשים).

    לצורך המבדק נלקח מעט דם ורידי במבחנת ספירת-דם, המכילה EDTA, כנוגד קרישה, ובכדוריות הדם האדומות נמדדת רמת ההמוגלובין הקשור לסוכר. באופן תקין באנשים בריאים בערך 4 עד 6.7% מכלל החלבון המוגלובין הנמצא בכדוריות האדומות קשור לגלוקוזה. בחולי סוכרת, שרמת הסוכר בדמם גבוהה מהתקין, גדלה גם רמת הקשירה של הסוכר להמוגלובין, ורמת המוגלובין A1C אמורה לשקף את ממוצע רמת הגלוקוזה בדם בתקופה של 8 עד 12 השבועות שחלפו, ויש אף סבורים שהיא משקפת את רמתו ב-100 עד 120 הימים שחלפו, כאשר פרק זמן זה מהווה למעשה את משך החיים הממוצע של כדוריות הדם האדומות המאחסנות בתוכן את חלבון ההמוגלובין, נשא החמצן.
    הבדיקה קובעת את ריכוז ההמוגלובין-קשור-הסוכר ביחס לכלל ריכוז ההמוגלובין בכדורית הדם, וכל תוצאה הנמוכה מ-7% מבטאת ויסות קפדני של רמת הסוכר היומיומית אצל הנבדק. בדיקה זו נהוג לבצע 3-4 פעמים בשנה, או אף מעט יותר פעמים בחולי סוכרת עם איזון לקוי של הסוכר בדמם.
    תוצאה של 9% ומעלה, מעידה על איזון לקוי של רמת הסוכר, ותוצאה של 12% ומעלה מעידה על איזון גרוע ביותר. מחקרים מקיפים מעידים על כך שהקפדה על רמת המוגלובין A1C, כרוכה אף בהפחתת הסיכונים והסיבוכים הנובעים מסוכרת. הורדה של 1% ברמת המוגלובין A1C, מפחיתה משמעותית את הסיכון לאירועי לב, לסיבוכים של סינון יתר בפקעיות הכליה, למפגעים מוכרים ברשתית העין (רטינופּתיה סוכרתית) ולאי-ספיקה בקצות הרגליים עקב היצרות כלי-דם היקפיים.

    במאמר מוסגר נציין שיש עדיין מעבדות הממשיכות לבצע לאותה מטרה בדיקת פרוקטוזאמין (fructosamine) שהוכנסה לשגרת ניטור חולי סוכרת בתחילת שנות ה-80. בדיקה זו מודדת את ריכוז החלבון אלבומין בדם הקשור לגלוקוזה, ותוצאה תקינה היא בתחום של 1-2% של אלבומין-קשור-סוכר מכלל תכולת האלבומין בדם, או ריכוז של אלבומין-קשור-סוכר הנמוך מ-250 מיקרומול` לליטר שקולה בדרך כלל לרמת סוכר בדם של 120 מיליגרם לדציליטר. בדיקת פרוקטוזאמין משקפת את ריכוז הסוכר הממוצע בדם בתקופה של שבועיים עד 3 שבועות לפני ביצועה, שכן תקופת "מחצית החיים" של החלבון אלבומין בדם היא רק 19 יום, כאשר משך "חיי" המוגלובין בכדוריות האדומות ארוך יותר משמעותית.

    נביא כאן 2 מקרים בהם בדיקת המוגלובין A1C שהיא היום מאוד מקובלת ורווחת, נתנה תוצאות שההתייחסות אליהן לא הייתה מושכלת. שני המקרים המתוארים יכולים בהחלט להיות רלבנטיים לפרטים באוכלוסייה עם מצב קליני דומה, ולכן ראוי לתאר אותם. מקרה א`: אישה בת 60 שנה המאובחנת עם סוכרת type 2, הגיעה לבדיקה של איזון רמת הסוכר בגופה. אישה זו עם עודף משקל מתון (BMI =28.0), לחץ דמה מוגבר באופן מתון 144/94 מ"מ כספית, ורמת ההמוגלובין שלה תקינה 12.3 גר` לדציליטר (טווח הנורמה 11.5-16.5 גר` לדציליטר).
    רמת הסוכר בדמה נמצאה מוגברת משמעותית (216 מיליגרם לדציליטר) כאשר ערך הנורמה העליון לסוכר הוא 110 מיליגרם לדציליטר, ורמת המוגלובין H1C נקבעה כ-7.4% (מעט מעל תחום הנורמה העליון של 7%). בשתן של אישה זו נקבעה רמת אלבומין של 1.5 מיליגרם למיקרומול` קראטינין, כאשר סף הנורמה העליון לאלבומין בשתן הוא נמוך מ-3.5 מיליגרם למקרומול` קראטינין, כלומר נמצא שאין הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן מה שמבטא תפקוד כלייתי תקין.

    כיון שבדיקת ההמוגלובין A1C שלה הייתה בגבול הנורמה העליון, והתפקוד הכלייתי תקין, הוחלט שאין צורך לשנות משגרת הטיפולים שלה בסוכרת הידועה שלה. במשך השנה שלאחר הבדיקה האמורה, נמצא שרמת ההמוגלובין שלה נשארה יציבה ורמת המוגלובין A1C שלה נמצאה כ-6.8%, המקובלת כתקינה, ונאמר לה לא לשנות משגרת הטיפול בסוכרת שלה. בשנה שלאחר מכן החלו מופיעים סימנים מדאיגים של התקדמות מחלת הסוכרת שלה: הפרשת האלבומין בשתן בשתי בדיקות עוקבות הראתה רמות אלבומין של 5.6 שעלתה אף ל-7.2 מיליגרם למיקרומול` קראטינין, רמות חלבון מופרש בשתן הגבוהות משמעותית מסף הנורמה העליון של המצב המוגדר כמיקרו-אלבומינוריה, מה שהוכיח החמרה בתפקוד הכלייתי האופייני בחולי סוכרת בשלב מחלה מתקדם. כמו כן נצפו בעיניה שינויים רטינופתיים מוקדמים.
    לחץ הדם עלה אצלה ל-152/98 מ"מ כספית, ולמרות שמדידה אקראית ישירה של סוכר בדמה נתנה תוצאה מוגברת מאוד של 341 מיליגרם לדציליטר רמת המוגלובין A1C שנמדדה נתנה תוצאה של 6.4% הנחשבת תוצאה בתחום הנורמה הנמוך כזכור מ-7%. בחינה של תוצאות מדידת הסוכר שבצעה מטופלת זו בביתה במכשיר הניטור העצמי של סוכר בתקופה של שלושת השבועות האחרונים טרם הביקור הנוכחי במרפאה הראתה רמות סוכר מוגברת משמעותית באופן עקבי בתחום שבין 224 מיליגרם לדציליטר עד 379 מיליגרם לדציליטר (!!!). הוחל מייד בטיפול פומי בתרופות להפחתת רמת הסוכר בדמה, והיא הונחתה לנטר באופן סדיר רמת סוכר בדמה. כמו כן היא החלה לקבל טיפול במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE או angiotensin convertying enzyme) לאור החמרת יתר לחץ הדם שלה והפרשת החלבון בשתן.

    מקרה ב`: גבר בן 57 שנה, המאובחן עם סוכרת type 2 לאחר שהתלונן על חולשה ואיבוד משקל מתמשכים, ואכן בבדיקה נמצאה בדמו רמת סוכר של 252 מיליגרם לדציליטר, ואילו המוגלובין A1C אצלו נקבע כ-9.7%, בהחלט תוצאה פתולוגית, מעל הרף של 7%. נתנו לו הנחיות דיאטתיות והוא נבדק חודש ימים לאחר מכן כאשר רמת המוגלוביןA1C חוזרת נמצאה עדיין מאוד מוגברת-9.4%. כיון שתוצאה זו פורשה כמשקפת רמת סוכר גבוהה בדמו, הוא החל להיות מטופל במטפורמין (500 מיליגרם פעמיים ביום), ולאחר שבועיים העלו לו את מינון התרופה ל-850 מיליגרם פעמיים ביום. לאחר 6 שבועות הוזמן למרפאה ואז נקבעה רמת המוגלובין A1C בדמו כ-8.7%, אמנם ירידה מהתוצאות הקודמות, אך עדיין תוצאה מוגברת משמעותית מעל 7%. לאור תוצאה אחרונה זו הוחלט להוסיף לטיפול הקודם גם Acarbose, אף היא תרופה להפחתת רמת סוכר. שבועיים לאחר מכן, התמוטט גבר זה במקום עבודתו, והוחזר להכרה על ידי מתן שתייה ממותקת.
    בחינה של תוצאות מדידות הסוכר שערך אדון זה בביתו במכשיר הניטור העצמי, הראה תוצאת סוכר בצום לפני ארוחת בוקר שנקבעה כ-43 מיליגרם לדציליטר ואילו תוצאת הסוכר לאחר הארוחה הייתה 123 מיליגרם לדציליטר. כלומר אדם זה נמצא למעשה במצב של היפוגליקמיה חריפה (רמת גלוקוזה נמוכה ביותר) שעלולה הייתה לגרום לו להלם היפוגליקמי שאכן הביא להתעלפותו. מיד הופסק כמובן הטיפול הנוסף ב-Acarbose שהוחל אצלו שבועיים קודם לכן, ולהבא הוא לא סבל מאירועים דומים של היפוגליקמיה, וכאשר נמדדה בדמו רמת המוגלובין A1C חודשיים לאחר האירוה הדרמטי המתואר, היא נמצאה 7.1% , ולאחר 3 חודשים נוספים של טיפול במטפורמין נמדדה שוב רמת המוגלובין A1C בדמו ונמצאה ירידה נוספת לרמה התקינה של 6.6%.

    ובכן, תוארו כאן שני מקרים בהם ההתבססות על תוצאות המוגלובין A1C, היה בה כדי להטעות. במקרה הראשון התוצאה הייתה נמוכה כזובה (false negative) וגרמה לכך שמטופלת הסוכרתית הייתה למעשה כל הזמן עם רמות מאוד גבוהות של סוכר בדמה, והיא לא טופלה כמתבקש תוך הסתמכות על תוצאה "תקינות" של המוגלובין A1C. במקרה השני גבר שתוצאות הביניים של המוגלובין A1C שלו היו מוגברות מאוד, ובהתאם קיבל טיפול בו-זמנית מאוד דרסטי של שתי תרופות להפחתת רמת הסוכר, עד כי הגיעו אצלו לרמת חסר של היפוגליקמיה ניכרת שהביאה לאירוע חמור של התעלפות ואיבוד הכרה. הבה ננתח את הסיבות לשני מקרים חריגים וחמורים אלה של חסר טיפול או של עודף טיפול לאיזון רמת הסוכר בדם.

    המשמעות של מדידת המוגלובין A1C וערכי הנורמה של 7% כרף עליון המבטא שמירה נאותה לאורך זמן של רמת הסוכר בדם, מבוססים על אורך חיים ממוצע של כדוריות הדם האדומות, שהוא בערך 120 יום. איבוד פתולוגי של כדוריות אדומות כגון במחלות המוליטיות שונות, מפחית כמובן את אורך החיים הממוצע של הכדוריות האדומות בגוף, ויביא לשינוי במשמעות תוצאת המדידה של המוגלובין A1C.
    קישור הסוכר להמוגלובין ליצירת המוגלובין A1C, מתרחש לאורך תקופת חיי הכדורית באופן לא אחיד: כ-50% מהתקשרות הסוכר להמוגלובין מתרחשת ברבע האחרון של חיי הכדורית האדומה, דהיינו בין הימים ה-90 וה-120 לחייה, כאשר 50% המתקשרות הסוכר מתרחשת לאורך 90 ימיה הראשונים של הכדורית. אם אדם סוכרתי, סובל גם מאנמיה (מחסור בכדוריות דם אדומות), הדבר יתבטא בהפחתת משך החיים הממוצע של הכדוריות האדומות, ורמת המוגלובין A1C תהיה נמוכה מהמצופה לרמת הסוכר המוגברת (היפרגליקמיה) של הנבדק, כיוון שכמו שצוין כבר, הסוכר נקשר להמוגלובין באופן משמעותי יותר ברבע האחרון של חיי הכדורית.
    אם האנמיה היא משמעותית באופן שהיא מקצרת את חיי הכדורית ל-90 יום לדוגמה, רמת המוגלובין A1C תרד למחציתה באופן תיאורטי, ותוצאות נמוכות במיוחד יצרו רושם מוטעה שרמת הסוכר בדם הנבדק נשמרת יפה. במקרה הראשון שתואר למעלה, הסתבר בדיעבד שהאישה המטופלת סבלה אמנם מאנמיה קלה, שהביאה לערכי המוגלובין A1C נמוכים כזובים.

    במקרה השני, ערכי המוגלוביןA1C במטופל היו גבוהים מאוד, והוחלט על טיפול תרופתי מאוד נמרץ להורדת רמת הסוכר בדם, מה שגרם להופעת מצב קיצוני מסוכן של היפוגליקמיה. הסיבה לאפיזודה חמורה זו נבעה מביצוע מדידת רמת המוגלובין A1C באופן תכוף מדי (אחת לחודש ואפילו אחת לשבועיים). צריך לקחת בחשבון את הדינמיקה האיטית והמתונה יחסית של שינויים בערכי המוגלובין A1C המתקבלים כתוצאה משינוי לאורך זמן ברמת הסוכר בדם. ביצוע בדיקה זו באופן תכוף מדי, אחת לחודש או אחת לשבועיים (!!), אינה אמורה לשקף את הירידה האמיתית ברמת הסוכר בדם. המלצת איגודי הסוכרת בארה"ב ובבריטניה לגבי הנושא המדובר היא כדלקמן:

    1. אין המלצה שהבדיקה של המוגלובין A1C תהפוך לבדיקה האבחונית הקובעת האם מאן דהו מוגדר כחולה סוכרת. מדידה ישירה של רמת הסוכר בדם היא עדיין הבדיקה הקובעת.
    2. בחולי סוכרת יש לבצע בדיקת המוגלובין A1C לפחות אחת ל-15 חודש.
    3. באופן אידיאלי, יש לבצע בדיקה זו אחת ל-6 חודשים במאובחני סוכרת הנחשבים כמקפידים על בקרת רמת הסוכר בדמם, ונמצאו בבדיקות המוגלובין A1C כמאוזנים ברמת הסוכר.
    4. בדיקות יותר תכופות של המוגלובין A1C עד מספר מרבי של 4-6 בדיקות בשנה יש לבצע במטופלים הידועים כ"בלתי מאוזנים" ברמת הסוכר, או שחל אצלם שינוי בטיפול התרופתי להורדת רמת סוכר.

    בברכה, פרופ` בן עמי סלע
    23/10/2006 08:56:00
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן