בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות לב וכלי דם לחץ דם מסקנותיו של מחקר מקיף לבחינת הורדת לחץ-דם במניעת התקפי לב: ALLHAT
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    מסקנותיו של מחקר מקיף לבחינת הורדת לחץ-דם במניעת התקפי לב: ALLHAT

    בריאות מסקנותיו של מחקר מקיף לבחינת הורדת לחץ-דם במניעת התקפי לב: ALLHAT
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית
    מסקנותיו של מחקר מקיף לבחינת הורדת לחץ-דם במניעת התקפי לב: ALLHAT

    פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

    ברחבי העולם המערבי מתקיימים בעת ובעונה אחת עשרות אלפי מחקרים בתחומי הרפואה השונים, ומתוכם ודאי אלפי מחקרים המתייחסים לנושאי מחלות הלב וכלי הדם, שהם מטבע הדברים מהיותר חשובים ומהותיים לבריאותנו, ולתוחלת חיינו ואף יותר מאלה-לאיכות החיים. והיכולת של איש הרפואה הממוצע, המנסה להיות מעודכן בבשורות החדשות של המחקר הרפואי, לעקוב, ולקרוא, ולהבין, ולהפנים, ולמיין את הטוב והמשמעותי מתוך כל החומר המתפרסם, כדי ליישמו בעשייה הרפואית היומיומית, כמעט משימה בלתי אפשרית. בעולמנו המודרני ככלל, עתה בעידן האינטרנט והפצת המידע הממוחשב, מדברים על "התפוצצות המידע", ואף בפינתנו הצנועה-עולם הרפואה, עודף המידע המציף אותנו, כמוהו כחרב פּיפּיות: טוב וחשוב להיות מְיוּדע ככל האפשר ובזמן אמת, אך הרופא נבוך לעתים משפע המחקרים הנערכים בעת ובעונה אחת, בהם משווים לדוגמא תרופות שונות למפגע מסוים, ומסקנותיהם שונות לעתים קרובות. והפועל היוצא של ריבוי מחקרים ותוצאות מתבטא בכך שרופאים שונים, באותה עיר עצמה, יטפלו בחולים שונים, עם אותם תסמינים עצמם, בצֵרוּפֵי תרופות שונות.

    והרבגוניות הזאת, הבאה לביטוי במִגוון טיפולים תרופתיים לאותה בעיה רפואית עצמה, לדוגמא "לחץ-דם מוגבר", אינה מבטאת בדרך כלל מצב של ברירת-מחדל. אמנם כן, לעתים מזומנות ה"תרופה היעילה ביותר מסוגה" להפחתת לחץ-דם אינה ניתנת, בשל עלותה הכספית הגבוהה במיוחד. כולנו יודעים, שחוקי "הכלכלה הרפואית" בעידן של מצוקה כלכלית של שירותי הבריאות הציבורית, מכתיבים לעתים שימוש בתרופות פחות יקרות, ומטבע הדברים ...אולי פחות יעילות. ביותר מאמרים היום אנו נתקלים בהתייחסות למה שמוגדר כ"עֲלוּת-יְעִילוּת" או cost-effectiveness, דהינו האם יעילוּתה של תרופה מסוימת במובן "תוספת שנות חיים" שהיא מעניקה ביחס לעֲלוּתָה, גדולה או קטנה מזו של תרופה אחרת, מאותה משפחת תרופות. אך גם לגבי השימוש בתרופות בעלות "עלוּת-יעילוּת" דומה, כאשר השיקול הכלכלי אינו משמעותי, עדיין קיימות "אסכולות" טיפוליות שונות. וכך, רק הניסיון רב-השנים המצטבר, יוכיח איזה מהתרופות יעילה יותר, ובאיזה מינון, ובאיזה תדירוּת.

    ואם כבר הזכרנו יתר-לחץ דם, , אחד מאויבינו היותר שקטים אך קטלניים, שנים רבות ניטשו מאבקים חריפים בין המצדדים בתרופות שונות להקל על לחץ הדם, שהרי הסיבות ללחץ דם גבוה שונות ומגוונות, ובהתאם- שיטות הטיפול. ברוב המכריע של אלה שלחץ-דמם מוגבר הסיבה אינה ברורה ואנו מתייחסים למצבם כאל יתר-לחץ דם ראשוני, אם כי אין ספק שהוא מתגבש כתוצאה משינויים בכלי הדם והלב. אך לעתים בערך ב-10 עד 15% מכלל הסובלים מיתר לחץ-דם שְניוֹני, הסיבה לו בהחלט מובנת. בחלק מהאחרונים מדובר במחלת כליות כמו דלקת פקעיות הכליה (glomerulonephritis), או היצרות עורק הכליה, או מחלה כלייתית תורשתית כגון כליה רב-כיסייתית (polycystic kidney); לעתים הסיבה ללחץ הדם המשני נעוצה בהפרעה הורמונאלית אם מייצור יתר של אלדוסטרון, או אף בשמוש בתרופות אסטרוגניות כגלולה למניעת היריון, או בנטילת קורטיקוסטרואידים, או באלכוהוליזם, ואף בצריכה מופרזת של שוּש או ליקוריש. לעתים גידול בבלוטת יותרת הכליה (האדרנל) גורם ליצירה מוגברת של הורמון כאדרנלין, ועוד מגוון סיבות אחרות כמו היצרות אבי העורקים, מצבי פרה-אקלמפסיה (או רעלת היריון), השמנה ואורח חיים פסיבי של הרובצים הסדרתיים, מתח נפשי או צריכה מוגזמת של מלח במזון, כל אלה עלולים להגביר את לחץ הדם.

    וכיון שהסיבות ללחץ-דם מוגבר רבות, גם סוגי הטיפול מגוונים, ונסקור אותם בקצרה: תרופה מְשַתֶנֶת כתיאזיד המסייעת לכליות להרחיק מים ומלחים מהגוף, מה שמפחית את נפח הנוזלים בגוף וממילא את לחץ הדם; משפחת התרופות חוסמות הקולטנים האדרנרגיים, לנִטרול ההשפעה של מערכת העצבים הסימפתטית, המעלה את לחץ הדם בתגובה למצבי עקה; תרופות נוגדות סידן העושות להרחבת כלי-דם; מעכבי האנזים המְהפּך אנגיוטנסין (ACE) המביאים להרחבת העורקים או חוסמי אנגיוטנסין II הפועלות באופן ישיר יותר על האנזים המכווץ כלי-דם. ניתן עוד להזכיר תרופות המרחיבות כלי-דם באופן ישיר יותר כהידרלאזין או מינוקסידיל, ואף את חוסמי תעלות הסידן. וכך נראה שריבוי האפשרויות הטיפוליות בלחץ הדם המוגבר אמנם יצר אסכולות טיפוליות שונות, וכמקובל כל רופא דבֵק בשיטתו. וכדי להדגים כמה גדולה הבחירה, נציין שלרשות הקלינאים עומד היום מבחר של למעלה מ-100 תרופות שונות להורדת לחץ-דם.

    הממדים של "מגיפת" לחץ-הדם המוגבר באוכלוסייה משמעותיים ביותר. בין אלה בגיל שבין 55 ל-65 שנה, ההסתברות לפתח יתר-לחץ דם היא של 90%. בארה"ב יותר מ-40 מיליון אמריקאים בגיל שמעל 25 שנה סובלים מיתר לחץ-דם, ומתוכם כ-22 מיליון מטופלים תרופתית באופן שוטף, כאשר מדי שנה 2 מיליוני אמריקאים מצטרפים לקטגוריה זו. ניסויים קודמים של תרופות נוגדות לחץ-דם, הראו באופן עקבי שטיפול במְשַתְנים (diuretics) מפחית משמעותית את התקפי הלב, אם כי התחושה הייתה תמיד שיעילותן של המְשַתְנים נמוכה מהצפוי. מומחי יתר לחץ-דם העריכו שההשפעות המטבוליות העקיפות של תרופות המגבירות מתן שתן, כגון הקטנת רמת אשלגן בדם, הגברת ריכוז שומנים (dyslipidemia) ואף עמידות לאינסולין, כל אלה מְמַתנים במידה מסוימת של ההשפעות החיוביות של הגברת מתן השתן. וכך החל במרוצת השנים באופן הדרגתי שינוי כיוון מטיפול בּמְשַתֵן המקובל תיאזיד, לסוגי תרופות חלופיות כגון מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, ואף חוסמי תעלות הסידן, שיתרונם בכך שאין הם גורמים לתופעות-לוואי מטבוליות לא רצויות. איש לא חשב שטיפולים חלופיים אלה עלולים להזיק. והנה, בשנת 1995 התפרסמו בכתב העת JAMA תוצאות ניסוי קליני של Psaty וקבוצתו, ממנו השתמע שדווקא חוסמי תעלות סידן מסוימים כן הגבירו את הסכנה לאוטם שריר הלב. ממצא פרובוקטיבי זה הביא למספר ניסויים קליניים בהם נבחנה השפעתם של נוגדי לחץ-דם חדשים על התקפי לב, אך בכל אחד ממחקרים אלה נבחנה תרופה אחת בלבד. אגב, בדרך כלל מעדיפות חברות התרופות לבחון כל תרופה חדשה בנפרד כנגד קבוצת בקרה של אינבו (פלצבו), שכן בניסוי כזה בדרך כלל מוכחת עדיפותה של תרופה להפחתת לחץ-דם על אי מתן תרופה, ועדיפות זאת בדרך כלל מספקת לקבל רישוי להפצת התרופה. לעומת זאת, בניסוי השוואתי רב-משתתפים בו משווים בעת ובעונה אחת מספר תרופות להפחתת לחץ-דם, על קבוצות מדגם זהות מבחינת המאפיינים של גיל, לחץ-דם ומצב קליני, כאן מתגנב החשש בלב חברות התרופות, שמא ניסוי כזה יכתיר תרופה אחת כמנצחת, ולעומתה מספר תרופות אחרות תצאנה וידן על התחתונה, ולכך משמעות שיווקית וכלכלית מאוד נכבדה.

    לכן מובנת הסקרנות שלוותה את מחקר ה-ALLHAT ששמו המלא Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial, שהוא המחקר הגדול ביותר בתחום השפעת לחץ-דם מוגבר על מחלת לב בהיקפו (כ-42 אלף נבדקים) וּמִשכוֹ (5 שנים). המחקר שתכנונו החל בתחילת שנות ה-90, יצא לדרך בינואר 1998 והתקיים בעשרות מרכזים רפואיים בארה"ב, ותוצאותיו התפרסמו בכתב העת JAMA בדצמבר 2002. העניין הרב שליווה את ALLHAT נסב סביב הסוגיה האם התרופות של הדור החדש להפחתת לחץ-דם אמנם יעילות יותר מהטיפול הקלאסי במְשַתְנִים להפחתת אירועים הקשורים למחלת העורקים הכליליים. מדדי היעד הקליניים (end points) של המעקב אחר המטופלים היו אירועים כליליים (coronary) קטלניים אך גם מתונים, בפרטים (בגיל מעל 55 שנה, גיל ממוצע 67 שנה) שלחץ דמם מוגבר באופן מתון. כל אלה חולקו ל-4 קבוצות כאשר כל אחת מהן קבלה טיפול באחת מהטיפולים למניעת לחץ-דם מוגבר: א. מטופלים בחומר המְשַתֵן chlorthalidone, במינון יומי שבין 12.5 עד 25 מיליגרם; מעכב האנזים המהפך אנגיוטנסין Lisinopril, במינון יומי של 10 עד 40 מיליגרם; חוסם תעלות הסידן amlodipine, במינון יומי של 2.5 עד 10 מיליגרם; חוסם הקולטנים האלפא אדרנרגיים doxazosin במינון יומי של 1 עד 8 מיליגרם. בשנת 2000 כשנה וחצי לאחר תחילת המחקר הופסק טרם-זמנו הניסוי של doxazosin כיוון שהיה מספר לא מבוטל של מקרים בהם מטופלים בחוסם אלפא-אדרנרגי זה הביא לאירועי-לב (בעיקר אי-ספיקה גדושה, congestive heart failure) כאשר הושוו אלה לקבוצת המטופלים במשתן. אך הייתה גם תוספת של 20% במספר היחסי של מקרי שבץ-מוחי, ו-15% של עודף אירועים של תעוקת החזה (אנגינה) וסתימות חוזרות של עורקים כליליים במטופלים ב-doxazosin לעומת התרופה המְשַתֶנֶת. כך נותרו כ-33 אלף משתתפים בניסוי בשלושת התרופות האחרות עד להשלמתו כעבור כמעט 5 שנים.

    המסקנה העיקרית ממחקר ALLHAT היא שהתרופה המְשַתֶנֶת chlorthalidone, הפחיתה את לחץ הדם הסיסטולי באופן מתון אם כי משמעותי של 0.8 עד 3.1 מ"מ כספית, בהשוואה לשתי התרופות האחרות שנוסו, חוסם תעלות הסידן, amlodipine, ומעכב האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE-lisinopril). יחד עם זאת לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהשפעת שלושת התרופות האמורות על מדדים כמו מחלת לב-כלילית קטלנית. לכאורה המסקנה הבולטת המתבקשת מניסוי גדול זה, היא שאנשים הלוקים ביתר לחץ-דם מוטב שישתמשו במְשַתְנים מסוג תיאזיד כבחירה ראשונה לטיפול בבעייתם. מסקנת משנה לא פחות חשובה היא שהחשש שדובר בו רבות והיה נחלת רבים בדבר סכנות בשימוש בחוסמי תעלות סידן, אינו מוצדק. לעומת זאת מתבקש ממחקר ALLHAT שדווקא מעכבי ACE אולי יעילים פחות בהגנה מפני מפגעי לב, מכפי שנחשבו עד הנה. מעניין שהסתבר ממחקר-ALLHAT שמינון נמוך של התרופה המְשַתֶנֶת מקנה יותר הגנה מפני מחלה כלילית מאשר מינון גבוה יותר. בהשוואה לחוסם תעלות הסידן, התרופה המשתנת הגנה ב-38% יותר מפני אי-ספיקת לב, אך רק ב-7% יותר מפני שבץ, הבדל לא משמעותי. לעומת זאת, התרופה המשתנת הייתה יעילה יותר ב-15% ממעכב ACE בהגנה בפני שבץ, ובאופן מפתיע הייתה יותר יעילה ב-19% ממעכב ACE בהגנה מאי ספיקת לב. יחד עם זאת התרופה המשתנת על פני 4 שנות ניסוי הביאה לשני שינוים ביוכימיים לא רצויים:
    א. תופעה של רמת-חסר של אשלגן (היפוקלמיה);
    ב. רמה מוגברת של גלוקוזה. יתכן שבטווח המיידי של 4 שנות המחקר, חסר האשלגן ועודף גלוקוזה שנצפו במטופלי התרופה המשתנת אין להם תופעות לוואי שליליות מיידיות, אך אי אפשר להתעלם מהם בטווח הארוך יותר.

    אך כמקובל בתחום הניסויים הרפואיים האפידמיולוגיים באוכלוסיות גדולות, מספר המדדים שמייחדים אוכלוסיות שונות כה גדול, עד כי ניתוח המסקנות של מחקר ALLHAT, אינו מתקבל בהסכמה גורפת על ידי כל העוסקים בדבר. ואמנם, מאז פרסום תוצאות מחקר ALLHAT בדצמבר 2002, התפרסמו כ-20 מאמרי מערכת ותגובות, בהם חוקרים שונים מנסים להפיק לקחים מתוצאות ALLHAT,....על פי נטיית ליבם. וכך עולים טיעונים נמרצים, ולדוגמא: מדוע לא צויינה העובדה שבקרב הנוטלים את התרופה המשתנת, שיעור ההתאבדויות היה כפול מזה בקרב נוטלי חוסם תעלות הסידן (!!). שאלה אחרת: כיוון שאוכלוסיית הנסקרים במחקר ALLHAT הכילה 35% שחורים, הידועים כמי שמגיבים טוב יותר בהורדת לחץ-דמם בהשפעת תרופות משתנות, האם יהיה זה הולם להשוות מחקר זה עם מחקרים קודמים שהתבצעו במדגמים עם מיעוט קטן של שחורים? ועוד סוגייה מעניינת: באותה עת בה בוצע סקר ALLHAT, התבצע באוסטרליה מחקר בעל אופי דומה אם כי קטן יותר בהיקפו, מחקר הקרוי ANBP2- בו השוו את השפעת התרופה המשתנת hydrochlorothiazide לזו של התרופה המעכבת ACE –המוכרת כ-enalapril. במחקר האוסטרלי נמצא דווקא שאירועים קרדיו-וסקולאריים או מקרי מוות מתחלואות שונות, היו נמוכים ב-11% בקבוצת המטופלים במעכב ACE, בהשוואה למטופלים בתרופה המשתנת. ואיך להסביר את ההבדל בין הממצאים באוסטרליה לאלה בארה"ב? נמצא שבמחקר האוסטרלי השתתפו בעיקר גברים, המבוגרים בממוצע בשנים אחדות לעומת ממוצע הגיל של הנסקרים האמריקנים, וכן שהמשתתפים האוסטרליים היו בממוצע אנשים בריאים יותר בתחילת המחקר בהשוואה למשתתפים בסקר ALLHAT. הנה כי כן, אם כי מחקר ALLHAT, הצביע בכללותו על תרופות משתנות כיעילות ואף זולות יותר מהתרופות המתחרות להפחתת לחץ-דם, אין ספק שהיה זה ניצחון בקרב אחד בלבד. וכל כך למה? קצב הייצור של תרופות חדשות להפחתת לחץ-דם נמרץ מתמיד, ויש להניח שהתרופות העתידיות תהיינה בעלות יתרונות על תרופות המככבות היום, ולכן גם תקפותן של מסקנות מחקר ALLHAT נכונות אך ליום כתיבת שורות אלה.

    בברכה, פרופ` בן עמי סלע
    25/11/2003 23:18:00
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן